神经病理性疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室王建民目录概述带状疱疹后神经痛复杂性区域疼痛综合症糖尿病性神经病变课后思考题概述神经病理性疼痛（neuropathic pain)是与神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍的疾病，其病因可能与外周或中枢神经系统损伤、感染、代谢紊乱、梗塞等有关。临床表现为钝痛或搏动性疼痛、灼痛、发作性撕裂痛以及痛觉过敏和（或）痛觉超敏。概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述Michael将神经病理性疼痛分为三种亚型：①周围神经性疼痛，包括颈、腰、骶放射性疼痛和脊神经损伤引起的疼痛；②中枢性疼痛，包括脊髓和脊髓水平以上损伤引起的疼痛；③交感神经相关性疼痛，包括复杂性区域疼痛综合征。带状疱疹后神经痛带状疱疹的定义及分期带状疱疹(herpes zoster, HZ)的急性痛（即带状疱疹性疼痛，HP）与带状疱疹后神经痛（postherpeti neuralgia, PHN）是依据疼痛持续时间长短来划分的。Dworkin and Portenoy于1994年提出将HZ和PHN分为三个时期：急性期、亚急性期和慢性期。带状疱疹后神经痛急性期HZ即出疹最初30天内的疼痛，慢性期PHN是指急性期后持续疼痛超过3个月者，介于两者之间的则为亚急性期。但亦有观点认为疱疹结痴脱落、皮损愈合后仍遗留或重新出现疼痛者即为PHN。带状疱疹后神经痛带状疱疹的发生机制带状疱疹的病原体为水痘-带状疱疹病毒（Waricella-zostet virus, VZV)。VZV在儿童可引起全身感染-水痘，而在老年患者则表现为局部感染-HZ, HZ是VZV潜在性感染再活动的结果，初次感染VZV潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下或某些情况下VZV可再度活动，并向感觉神经节支配的相应皮区扩散，形成HZ。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的临床特点在受累神经分布区有剧烈疼痛，性质如烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等。多有痛觉过敏（hyperalgesia）和痛觉异常（allodynia)，如风吹、轻触即可产生剧烈疼痛，常影响饮、食和睡眠。由于长时间剧烈疼痛，患者多伴抑郁烦躁等精神症状。在皮肤损害区域，可见皮疹后遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的治疗与预防带状疱疹后神经痛的治疗应在对病人进行全面评估的基础上，采取个体化的综合治疗方案。治疗方法包括药物疗法、神经阻滞、神经毁损、手术疗法、物理疗法、心理治疗等。带状疱疹后神经痛（一）药物疗法药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情特点，兼顾其他因素，合理选配，联合用药，以减少不良反应，并及时调整给药方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药等。带状疱疹后神经痛1、三环类抗抑郁药抑制神经突触对5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值。对灼性神经痛最有效，但需连用2～3周才起效。带状疱疹后神经痛可采用丙咪嗪(imipramine) 12.5～50mg或阿米替林25mg睡前服，氯米帕明（clomipramine) 50～75mg/d也可应用。因其有心血管系统的副作用，自主神经受累者慎用，青光眼患者禁用。加用吩噻类药物如氟奋乃静可提高疗效，但可加重体位性低血压。带状疱疹后神经痛2、抗惊厥药镇痛的机制可能与非特异性阻断钠通道而稳定细胞膜兴奋性、抑制初级和二级上行通路神经元的活动有关。该类药物单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效。常用的有卡马西平（200～300mg/d)和苯妥英钠（200～300mg/d)。应注意肝肾功能，特别是老年病人或长期服药者，应倍加小心。带状疱疹后神经痛加巴喷丁是γ-氨酪酸的同类物，效果确切且副作用少，其镇痛机制为作用于神经突触后背角神经元处的电压依赖性Ca2+通道，阻止NMDA受体激活，而NMDA受体激活可增加伤害性感受系统的反应性。该药剂量范围大，300～3600mg，若同时应用三环类抗抑郁药和曲马多，应选用小剂量。拉莫三嗪(lamotrigine) 200～400mg也可考虑使用。带状疱疹后神经痛3、曲马多具有阿片样和非阿片样镇痛作用，后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收、消除5-羟色胺释放的刺激有关。一般1日100～300mg，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。带状疱疹后神经痛4、辣椒素通过皮肤吸收，使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能。用于皮肤和皮下组织损伤所致的表浅性疼痛，局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。带状疱疹后神经痛5、神经营养药有维生素Bl、B6、B12等，口服或肌注，可取得一定的效果。弥可保，又称甲钻胺，为一种活性维生素B12制剂，更易于进入神经细胞，在甲基转移过程中起辅酶作用，参与卵磷脂和乙酰胆碱的生物合成，卵磷脂是神经髓鞘的重要组成成分，而乙酰胆碱是一种重要的神经递质。带状疱疹后神经痛一般先肌注弥可保500μg，每日或隔日1次，1～2个月后改为口服弥可保500μg，每日3次。不良反应少，偶有皮疹或胃肠道反应，停药后消失。另外，还可采用静脉注射利多卡因和（或）氯胺酮。阿片类药物如美沙酮(methadone)5～10mg在曲马多等无效时可考虑应用。带状疱疹后神经痛（二）神经阻滞疗法神经阻滞是治疗PHN的有效方法，在给予药物疗法的同时即应进行病变部位的神经阻滞治疗，以迅速缓解疼痛。对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞，胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构。带状疱疹后神经痛（三）神经毁损神经毁损是治疗PHN最为直接有效的方法，以无水乙醇、酚甘油等药物进行的化学毁损，因其治疗规范和可控性的限制，临床应用已日趋减少。射频热凝毁损因其疗效确切、可控性强愈来愈受到临床青睐，射频热凝半月神经节毁损治疗三叉神经痛，肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN的报道日益增多。带状疱疹后神经痛（四）物理疗法PHN的物理治疗是玫种辅助治疗方法。常用的有经皮神经电刺激（TENS）和超激光（SL）治疗。可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射。带状疱疹后神经痛（五）心理治疗由于PHN病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，因此对患者的精神影响非常突出，行为调节可有效打断疼痛-自我紧张和生活能力丧失-绝望-疼痛加重这一恶性循环，故对PHN患者的心理治疗要给予高度重视。带状疱疹后神经痛（六）其他对于顽固性疼痛患者，也可考虑脊髓电刺激疗法，或鞘内给药甚至手术治疗。PHN的预防重点在于带状疱疹急性期的及时和彻底治疗，急性期在抗病毒治疗的同时积极采取各种方法控制疼痛，如超激光照射、神经阻滞等，以期阻断其向慢性期的迁延和降低PHN的发生率。复杂性区域疼痛综合征1994年国际疼痛研究会（IASP）提出复杂性区域疼痛综合征（complex regio-nal pain syndrome ，CRPS）的定义来代替过去沿用的反射性交感神经萎缩（reflex sympathetic dystrophy，RSD）和灼性神经痛（causalgesia），前者即CRPSⅠ型，后者为CRPSⅡ型。复杂性区域疼痛综合征病因和发病机制目前均不完全清楚。可能的原因包括：①创伤性损伤，如骨折、脱位、挫伤、烧伤或枪伤，也可能是微小的损伤如注射、穿刺，多发生在神经末梢较丰富的部位；②其他疾病如心肌梗塞、脑血管意外、多发性硬化、截肢后、脊髓损伤后等，有时也无明显原因可查。复杂性区域疼痛综合征CRPS的发病机制有以下几种学说：①交感神经活性增强；②外周痛觉感受器致敏；③脊髓后角神经元活动异常；④中枢敏化；⑤中枢下行抑制系统功能异常等。复杂性区域疼痛综合征临床表现和诊断两型CRPS均以感觉神经、自主神经和运动神经功能异常的三联征为其特征，但病程和临床表现存在很大差异。复杂性区域疼痛综合征CRPSⅠ型1、症状①疼痛：为自发性，其严重程度可自轻微不适至难以忍受的剧痛，性质多为灼痛、针刺样痛、电击样痛、刀割样痛或多痛并存。疼痛范围可局限于损伤部位，也可随病程进展逐渐扩大，但并不沿神经走形。疼痛的程度常与疾病的程度不一致，损伤治愈后疼痛还继续加重。复杂性区域疼痛综合征②感觉神经症状：存在痛觉过敏或痛觉异常，以及有感觉过敏或感觉减退。以感觉神经症状的高敏状态为主。复杂性区域疼痛综合征2、体征①运动功能障碍：肌肉僵硬，主动运动减少，肌力减退，震颤和运动反射亢进。②发汗功能障碍：发病初期为皮肤出汗过多，随后出现皮肤皮下组织萎缩，出汗减少甚至停止。复杂性区域疼痛综合征③皮肤营养障碍：往往表现为皮肤水肿，以后皮肤发亮、萎缩、皱纹消失，指（趾）甲松脆与头发脱落等。④血管舒缩功能障碍：当舒张功能占优势时，皮肤温暖、干燥和带潮红色；反之则皮肤湿冷、苍白。复杂性区域疼痛综合征3、分期临床上根据疾病发展分为三期，但大多数很难明确分期。Ⅰ期（急性期）受伤后起约3个月，以自发性、持续性、剧烈的烧灼样疼痛为特点。疼痛发生在血管和外周神经分布区。手足肿胀和发红。X线检查初期无明显改变。6～8周后可见肌萎缩。有痛觉过敏，感觉过敏或减退，局部活动受限。复杂性区域疼痛综合征Ⅱ期（营养障碍期或缺血期）受伤3个月后，疼痛加剧，呈弥漫和持续性烧灼痛，向周围扩散。皮肤发白、干燥，皮下组织、关节以及肌肉均可出现萎缩，头发脱落，指（趾）甲变脆和变形。Ⅲ期（萎缩期）各种治疗对疼痛均无效，形成恶性循环，临床和X线检查均提示广泛性肌萎缩和关节挛缩。复杂性区域疼痛综合征4、诊断CRPSⅠ型的诊断主要依靠病史、临床表现和辅助检查。①诊断要点：a、病史：有外伤、感染等病史。b、临床表现：临床表现主要为烧灼样疼痛，以感觉神经、自主神经和运动神经功能异常的三联征为其特点，可伴有一定程度的心理障碍。诊断性交感神经阻滞可缓解病情。复杂性区域疼痛综合征②辅助检查：a、X线检查：应进行双侧对比，可见患肢肌萎缩、骨质疏松。b、骨扫描术（bone scan)：放射性核素Tc静脉注射后，对患肢骨摄像，可发现患肢骨血流增加及关节周围放射性核素聚集。c、热像图检查：患肢温度可升高或降低，为早期诊断CRPS快速而敏感的方法。复杂性区域疼痛综合征d、诊断性交感神经阻滞试验：对诊断和选择治疗方案非常重要。采用长效局麻药如布比卡因，进行同侧星状神经节或腰椎旁交感神经节阻滞，当同侧指（趾）尖的皮肤温度增加到≥35 ℃，可认为阻滞充分。疼痛的暂时减轻，表明