第十六章肝功能不全( Hepatic insufficiency) 肝功能不全第三节肝性脑病( Hepatic encephalopathy ) 继发于严重肝脏疾病的一种神经精神综合征分期：分类内源性：（一）氨中毒学说依据：1. 血氨升高的原因（1 ）尿素合成减少—氨清除不足（2 ）氨生成过多2. 氨对脑的毒性作用（1 ）干扰脑细胞的能量代谢（二）假性神经递质学说学说内容对脑功能的影响（三）血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸( AAA)＝3～3.5：1 血浆氨基酸失衡与肝性脑病（四）GABA 学说肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA 浓度升高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜GABA 受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，而使突触前膜内氯离子外流，产生去极化，突触前后抑制，造成中枢神经系统功能障碍。三、肝性脑病的影响因素1 、氮负荷增加四、肝性脑病防治的病理生理基础防止诱因本章小结*  *  本章主要讲授内容：肝性脑病的概念肝性脑病的发病机制肝性脑病的影响因素第一节概述各种导致肝损伤的因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能不全的晚期——肝功能衰竭表现：肝性脑病肾功能衰竭表现：精神—行为、性格、意识、判断的异常，嗜睡、昏迷神经—运动不协调，扑翼样震颤，肌肉张力增强，腱反射亢进，去大脑强直肝昏迷轻微的神经精神症状二期（昏迷前期）神经精神症状加重，扑翼样震颤三期（昏睡期）明显的神经精神症状，昏睡四期（昏迷期）神志丧失，不能唤醒一期（昏迷前期）暴发性肝炎，广泛的肝坏死，急性经过，常没有明显的诱因，血氨不高肝硬化，常有明显的诱因，血氨升高，病情迁延，反复发作外源性：中枢？氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说GABA 学说肝性脑病的发病机制肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状80%的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致动物实验证实试验性降氨治疗，有效先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷血氨与肝脏的关系：NH3 NH3 尿素尿素尿素NH3 鸟氨酸循环尿素生成与清除保持动态平衡当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍——氨中毒学说尿素尿素血氨清除生成血氨肝性脑病肝内鸟氨酸循环障碍2 mol NH3 3 ATP 酶鸟氨酸尿素胃肠道淤血，食物消化障碍，肠菌活跃尿素排出减少，返回肠道能量分解增强，氨释放增加NH3  NH4 ＋OH- 1 ）门静脉高压2 ）肝—肾综合征4 ）肌肉活动增强5 ）碱中毒时肾脏排氨减少、肠道吸收增加H+ 3 ）消化道出血血中蛋白质进入肠道葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰辅酶A NAD NADH ＋胆碱乙酰胆碱草酰乙酸柠檬酸α- 酮戊二酸琥珀酸NADH NAD 谷氨酸谷氨酰胺ATP γ- 氨基丁酸NAD NADH ATP NH3 NH3 NH3 NH3 NH3 血氨增多血脑屏障通透性增高细胞因子（TNF）（2 ）改变脑内神经递质的含量兴奋性递质先增加，后减少抑制性递质先减少，后增加（3 ）干扰神经细胞膜离子转运Na＋-K ＋-ATP 酶活性改变与K ＋竞争（4 ）刺激大脑边缘系统由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。假性神经递质的形成蛋白质分解苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺转化苯乙胺酪胺β- 羟化酶苯乙醇胺羟苯乙醇胺细菌脱羧酶脑干神经细胞去甲肾上腺素多巴胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺C C NH2 OH H H H NH2 OH H H H C C HO NH2 OH H H H C C HO HO NH2 H H H H C C HO HO 去甲肾上腺素多巴胺假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但不能完成真性神经递质传递信息的生理功能很差，故称为——苯乙醇胺苯乙醇胺干扰网状结构及中脑的功能—意识、运动障碍觉醒状态协调运动肝功能障碍时，假性递质生成增多肠道淤血，产氨增加肝解毒功能降低侧枝循环左旋多巴治疗去甲肾上腺素多巴胺支链氨基酸( BCAA)：芳香族氨基酸( AAA)＝0.6～1.2：1 血浆氨基酸失衡的原因胰岛素升高胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多肝脏肌肉利用支链氨基酸增多苯丙氨酸酪氨酸色氨酸AAA BCAA 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺AAA 脱羧酶β-羟化酶酪氨酸色氨酸羟化酶酪胺β-羟化酶羟苯乙醇胺AAA 脱羧酶酪氨酸羟化酶多巴多巴脱羧酶多巴胺多巴胺β-羟化酶去甲肾上腺素色氨酸羟化酶5-羟色氨酸5-羟色胺AAA 脱羧酶白蛋白减少GABA 的来源神经内：由谷氨酸脱羧产生。血中：主要由肠道细菌作用肠内容物产生GABA，经肝脏代谢转化。GABA 受体GABA 受体有两个亚单位，α亚单位含弱安定类（BZ）受体，影响氯离子通道。GABA 入脑过多消化道出血过量蛋白质饮食输血肝肾综合征低钾碱中毒感染等TNF-αIL-6 2 、血脑屏障通透性增强使血脑屏障通透性增强3 、脑敏感性增强神经毒质增多脑对药物及氨敏感性增加减少氮负荷防止消化道出血防止便秘用药慎重降低血氨降低肠道pH 应用谷氨酸精氨酸纠正碱中毒口服抗生素其他治疗肝移植* *