第十七章肾功能不全概述当各种原因使肾功能发生严重障碍时，首先表现为肾脏的泌尿功能障碍，继而引起体内代谢紊乱与肾的内分泌功能障碍，严重时可使机体各系统发生相应的病理改变，如高血压、贫血、出血、骨营养不良和昏迷等—肾功能不全第二节急性肾功能衰竭 ( acute renal failure,ARF) 概念一、ARF 的分类和病因1 、肾前性二、急性肾功能衰竭的发病机制肾细胞损伤及其机制1. 受损细胞的种类及其特征（2 ）内皮细胞三、ARF 时的功能代谢变化少尿期的代谢紊乱及机制四、防治急性肾衰的病理生理基础治疗原发病第三节慢性肾功能衰竭 （chronic renalfailure，CRF）概念一、CRF 的病因1 、肾疾患：二、CRF 的发病过程代偿期三、慢性肾衰的发病机制1. 健存肾单位学说2. 矫枉失衡学说（二）肾单位功能丧失的机制1. 原发病的作用肾小球过度滤过学说四、CRF 时功能代谢变化（一）泌尿功能障碍（二）体液内环境的改变（三）其他病理生理变化1. 肾性高血压2. 肾性贫血3. 肾性骨营养不良4. 出血倾向第四节尿毒症是急慢性肾功能不全发展到最严重程度的阶段一、尿毒症毒素正常代谢产物：本章小结掌握肾小球滤过功能障碍肾小管功能障碍肾脏内分泌功能障碍尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚外源毒物：铝，细菌裂解产物内源毒物：细胞裂解产物正常生理活性物质浓度过高：PTH ，生长激素1. 神经系统尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍。2. 心血管系统50% 病人有充血性心衰、尿毒症性心包炎。3. 呼吸系统：深慢呼吸、肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎。一、功能代谢变化消化系统表现：出现最早，症状最突出。食欲↓、恶心、呕吐、口腔溃疡、出血5.  内分泌系统性功能障碍（阳萎）、闭经、流产等。6.  皮肤皮肤苍白、干燥、瘙痒（可能于PTH 分泌增高有关）尿素霜免疫系统细胞免疫明显被抑制。1 ）PTH 2 ）胍类化合物：甲基胍、胍基琥珀酸3 ）尿素4 ）胺类：苯丙胺、酪胺、多胺5 ）中分子毒性物质500-5000 6 ）肌酐7 ）酚二、发病机制急性肾功能不全，少尿，氮质血症，肾性高血压，肾性贫血，肾性骨营养不良，尿毒症急性肾功能不全的发病机制急性肾衰少尿期的变化及其发病机制肾性高血压肾性贫血肾性骨营养不良的发病机制第一节肾功能不全的基本发病环节GRF 肾血流量肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压= 肾小球毛细血管血压－（囊内压＋血浆胶渗压）肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性改变滤过膜的结构和电荷屏障的改变系膜细胞* * 本章主要讲授内容：急性肾功能衰竭概念急性肾功能衰竭的病因急性肾功能衰竭的发病机制急性肾功能衰竭时机体功能代谢的变化慢性肾功能衰竭的概念慢性肾功能衰竭的发病机制慢性肾功能衰竭时机体功能代谢的变化肾功能衰竭各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。表现：少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征。类型：少尿型非少尿型肾灌注不足2 、肾性肾本身的器质性病变和肾小管坏死3 、肾后性肾盂到尿道的急性梗阻功能性肾衰器质性肾衰阻塞性肾衰肾功能1 、肾小球2 、肾小管3 、肾间质肾单位肾缺血肾灌注压降低肾血管收缩血管内皮肿胀血管内凝血阻塞的损伤作用肾小管坏死细胞碎片肌红蛋白血红蛋白原尿反流肾小管上皮细胞坏死基膜断裂GFR 排泄障碍排出减少肾小球病变（1）肾小管细胞1）坏死性损伤破裂性损伤肾毒性损伤2）凋亡性损伤远端肾小管损伤的因素：肾脏供氧mTAL 及S3 段对缺氧敏感内源性调节因子肾中毒肾缺血肿胀，血栓形成，小球细胞窗变小，释放舒血管物质减少（3 ）系膜细胞收缩（一）. 少尿期1).  尿量少于400 ml/d 或无尿（100 ml/d 或17 ml/  h）2).  低比重尿3).  尿钠含量高4).  血尿、蛋白尿、管型尿1. 尿的变化：8～16天最危险尿指标器质性功能性尿比重<1.015 >1.020 尿渗透压（mmol/L ）<400  >500  尿钠（mmol/L ）>40 <20  尿肌酐/ 血肌酐<20 >40 肾衰指数>2  <1 钠排泄分数>2  <1 尿常规蛋白、细胞、管型正常　　　　　　　　　急性肾功能衰竭性质的鉴别少尿2. 氮质血症血中非蛋白氮含量增多3. 代谢性酸中毒排泄减少组织分解增强排出减少分解代谢增加肾小管调节功能降低4.  水中毒肾排水减少ADH 分泌增多内生水增加5. 高钾血症排出减少组织分解释放增多酸中毒低钠（二）多尿期尿量增加，多时可达3～5 L/ 昼夜尿量增多的机制：肾小球血流恢复；肾小管功能未恢复；渗透性利尿；肾小管阻塞解除脱水、电解质丧失、休克（三）恢复期少尿后7～10天开始发病后一个月左右透析对症治疗严格控制水钠摄入处理高血钾纠正代酸控制氮质血症预防和治疗感染各种慢性肾脏疾病，造成肾单位进行性破坏，而残存的有功能的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，并出现泌尿功能障碍、内环境紊乱及肾内分泌功能障碍的病理过程。表现：泌尿功能障碍内环境紊乱内分泌功能障碍慢性肾小球肾炎多囊肾局灶性节段性肾小球硬化2 、肾血管疾患3 、尿路慢性梗阻尿路梗阻肾储备能力降低( Ccr＞30%) 肾单位功能性代偿和代偿性肥大肾的调节功能肾血流量的自我调节维持肾功能在临界水平肾功能不全期Ccr25%～30%，排泄功能障碍，轻度贫血肾衰竭期Ccr20%～25%，排泄、内环境、重毒贫血、高血压、电解质紊乱尿毒症Ccr＜20%，全身中毒症状失代偿期在慢性肾脏疾病中，没有受到损伤或损伤较轻的肾单位为健存肾单位，它们的数量进行性减少，残存的肾单位发生代偿性肥大，加倍工作，但也无法代偿，而出现肾功能不全的临床症状。(一)、有关慢性肾衰发病机制的几个学说机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。肾功能某物质A 代偿分泌B 物质其他系统功能紊乱(P) (PTH) ( 骨代谢) 2. 继发性进行性肾小球硬化肾功能过度代偿加重了肾的损伤肾小管在代偿过程中出现肥大、囊性变、萎缩、间质炎症和纤维化。肾小管-肾间质损害夜尿夜间尿量超过白天多尿24小时尿量超过2000 ml 残留肾小球血量代偿性增加原尿流速快，肾小管重吸收慢髓袢病变，尿液浓缩障碍少尿尿渗透压低渗尿尿渗透压最高只能达到700 mmol/L 肾小管浓缩功能障碍等渗尿尿渗透压266-300 mmol/L 肾小管浓缩稀释功能障碍尿液成分蛋白尿、血尿、脓尿、氮质血症血中非蛋白氮的含量增加血浆尿素氮（BUN），血浆肌酐（Cr），血浆尿酸氮酸中毒肾小管泌氨，泌氢障碍重吸收HCO3 减少肾小球滤过降低电解质紊乱低钠，钠水潴留高钾血症，低钾血症渗透性利尿甲基胍抑制小管摄入过量或少尿摄入减少或丢失高磷，低钙排出减少，骨磷释放肠钙吸收减少高镁血症GFR ↓血磷↑血钙↓降钙素↑肠道吸收钙↓肠粘膜损伤体内毒性物质1,25-(OH)2D3↓肾功能障碍3 ）钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙机制：PTH 几乎所有的患者都有高血压机制（1 ）肾素-血管紧张素系统活性增强血管收缩，外周阻力增加（2 ）钠水潴留血容量增加肾素依赖性高血压钠依赖性高血压（3 ）肾分泌抗高血压物质减少前列腺素A2E2 分泌减少血管收缩不能抑制肾素的分泌损害心脏由于慢性肾功能不全导致97%的人患有贫血。机制：（1 ）促红细胞生成素减少肾实质破坏，骨髓造血功能抑制（2 ）血中毒性物质增多红细胞生成减少，破坏增加（3 ）红细胞膜改变膜上离子泵失灵，脆性增加（4 ）铁的再利用障碍红细胞合成障碍（5 ）出血出血倾向，红细胞丢失慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的骨质软化、疏松和骨硬化。机制：（1 ）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进肾功能下降，导致高磷低钙，刺激甲状旁腺分泌，造成骨质疏松（2 ）维生素D3 代谢障碍肾功能下降，导致1，25-（OH）2D3 合成减少，钙吸收障碍，磷从肾脏丢失，造成骨钙化不良（3 ）酸中毒骨中的盐溶解，钙离子释放；干扰1，25-（OH）2D3 的合成，抑制钙磷的吸收溶骨肾性骨营养不良骨磷释放肾单位↓GFR ↓血磷↑血钙↓肾小管重吸收磷↓血磷不升高PTH↑代偿适应新的失衡约有17%～20%的慢性肾功能不全的患者存在出血现象。皮下淤血，鼻和胃肠出血。机制：骨髓内血小板生成受抑制血小板粘附功能降低血小板释放功能降低严重肾衰时，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留内环境发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。