心力衰竭定义绝大多数情况下是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量下降，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。病因原发性心肌损害或心肌收缩期或舒张期负荷过重导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下的结果，心脏结构、功能改变，心肌由代偿最终发展为失代偿。一、原发性心肌损害1 、节段性或弥漫性心肌损害：心肌梗塞，心肌炎，心肌病等2 、心肌原发性或继发性代谢障碍：糖尿病，vitB1 缺乏，心肌淀粉样变等二、心室负荷过重1 、压力负荷（后负荷）过重：高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等2 、容量负荷（前负荷）过重：⑴、瓣膜返流性疾病：二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。⑵、心内外分流性疾病：房缺，室缺，动脉导管未闭。⑶、全身血容量增多：甲亢，慢性贫血，动-静脉瘘。诱因感染水电介质平衡紊乱心律失常心脏负荷过大：妊娠分娩，体力过劳，紧张激动环境气候的变化治疗不当合并甲亢、贫血、肺栓塞原有疾病加重，如冠心病发生心梗，风心出现风湿活动病理生理一、代偿机制1 、血流动力学异常（Frank-starling 机制）心脏正常指数L/ （min.m2 ）2.5 —心力衰竭 低排0 6 12 18 充血左心室舒张末压（mmHg ）左心室功能曲线2、心肌肥厚心肌细胞数不增多，心肌纤维增多，心肌能源不足，心肌舒张功能降低。3 、神经体液的代偿机制心排血量下降，左房压力增高，激活各种神经内分泌调节机制：SNS 系统、RAS 系统、血管加压素系统，使心肌收缩力增加、心排量增加、外周血管收缩以维持动脉血压及保证重要脏器的血流，这些因素的长期作用对慢性心力衰竭患者可导致心力衰竭的恶化，促进死亡。二、心肌损害和心室重构原发性心肌损害，心脏负荷增加导致心肌肥大、扩大、心肌纤维化，心肌细胞减少，使心肌整体收缩力下降，形成恶性循环。三、心衰时各种体液因子的改变 1、心钠素2 、血管加压素3 、缓激肽四、关于舒张功能不全心力衰竭大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。临床类型 1、心衰速度：急性、慢性2 、心衰部位：左心衰、右心衰、全心衰3 、舒缩性：收缩性心衰，舒张性心衰4 、症状：无症状性及充血性心衰心功能分级根据患者自觉的活动能力分级Ⅰ级：患者患有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。根据客观的评估如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级。A 级：无心血管疾病的客观依据。B 级：客观检查示有轻度心血管疾病。C 级：有中度心血管疾病的客观依据。D 级：有严重心血管疾病的表现。临床表现 一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主（一）、肺循环淤血为主的症状1 、呼吸困难（1）劳累型呼吸困难（2）夜间阵发性呼吸困难机理：a 、回心血量增加；b、迷走神经兴奋，小气管收缩，肺泡通气减少；c、横膈抬高；d、熟睡时呼吸中枢敏感性下降。（3）端坐呼吸（4）急性肺水肿2 、咳嗽、咳痰、咯血（二）、心排血量降低为主的症状乏力、疲劳、头昏、尿少、苍白、紫绀、心率增快、血压下降。（三）、体征舒张期奔马律，P2 亢进，两肺底湿罗音，心脏病固有体征。二、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主症状1、消化道症状食欲不振、腹胀、恶心呕吐2 、劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难体征1、水肿、胸腹水2 、颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性3 、肝大压痛，可致心源性肝硬化，出现黄疸腹水4 、心脏体征除基础心脏病的相应体征外，右心衰时可因右心室显着扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。三、全心衰竭实验室检查一、X 线检查1 、心胸比例2 、肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态（1）早期肺静脉压增高肺门血管影增强（2）肺动脉压力增高右下肺动脉增宽间质性肺水肿使肺野模糊（3）Kerley B 线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门成蝴蝶影，肺野可见大片融合的阴影。二、超声心动图用来估计心功能1 、收缩功能EF 值：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数2 、舒张功能E （心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值）A （心动周期中舒张晚期心室充盈速度最大值）三、放射性核素检查四、心-肺吸氧运动试验五、有创性血流动力学检查诊断及鉴别诊断 一、诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排出量减少的症状无特异性，诊断价值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。二、鉴别诊断1 、支气管哮喘2 、心包积液、缩窄性心包炎3 、肝硬化腹水伴下肢浮肿治疗 一、治疗原则1 、祛除充血性心衰发生发展的始动机制，即原发病的防治2 、稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段。如：拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞进一步死亡和左室进行性扩大3 、缓解心室功能异常如：减轻心脏负荷，增加心排血量二、治疗目的以往的治疗对策，多仅局限于缓解血流动力学异常引起的症状，现还应达到以下目的：1 、纠正血流动力学异常，缓解症状2 、提高活动耐量，改善生活质量3 、防止心肌损害进一步加重4 、降低死亡率三、治疗方法（一）祛除或限制基本病因，消除诱因（二）减轻心脏负荷1 、休息2 、限制钠盐摄入3 、利尿剂的应用原则：间歇使用排钾和保钾利尿剂合用，注意水电解质的平衡根据病情轻重选择使用，根据治疗反应调整剂量根据肾功能选择使用常用利尿剂：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂4、血管扩张剂的应用（1）作用：通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧，改善心室功能（2）适应证：中重度慢性心衰、瓣膜反流性心脏病（二闭、主闭）非适应证：阻塞性瓣膜病（二狭、主狭）、左室流出道梗阻禁忌证：血容量不足、低血压、肾衰（3）剂型的选择：小静脉扩张剂、小动脉扩张剂（三）、增加心排血量 1 、洋地黄类制剂适应症中重度收缩性心力衰竭患者快室率房颤慎用肺心病导致的右心衰常伴低氧血症洋地黄易中毒禁忌（1）预激合并房颤（2）Ⅱ度或高度房室传导阻滞（3）病窦综合征（4）单纯舒张功能减退尤其伴流出道梗阻（5）单纯重度二狭又为窦性心律而无右心衰者（6）急性心肌梗塞<24 小时制剂西地兰、毒K、地高辛毒性反应（1）胃肠道症状（2）神经系统表现（3）心脏毒性：各种心律失常测定血清地高辛浓度在治疗计量下，地高辛血浓度为1-2ng/ml  洋地黄中毒的治疗（1）停洋地黄、利尿剂，补钾（2）快速性心律失常：苯妥英钠100mg+NS20ml iv 5-10min ，总量〈250-300mg 缓慢性心律失常：阿托品0.5-1mg iv  2、非洋地黄类正性肌力药(1) 肾上腺能受体兴奋剂对起搏传导功能不佳者或洋地黄不能耐受者短期应用，长期用反而增加死亡率。(2)  磷酸二酯酶抑制剂有强心、利尿、促进传导作用，也不宜长期用。（四）受体阻滞剂的应用 抗心动过速、抗心律失常、抗高血压、抗心绞痛、抗心衰、抗心室重构、抗猝死。慢性心衰病人SNS 与RAS 系统都处于兴奋状态，长期儿茶酚安对心肌有直接毒性作用，引起心肌损害，心室重构，受体密度下调。用受体阻滞剂对SNS 、RAS 系统有抑制作用，减少心肌损害，心室重构，改善心功能，心衰中用受体阻滞剂注意几点：1 、在病情稳定及在其它治疗心衰措施的基础2 、小剂量开始逐渐提加到确定目标3 、长期使用，疗效取得要在3—6 个月以后4 、开始或在维持治疗阶段出现心衰加重时主要加强其它治疗措施而尽量保持受体阻滞剂治疗的连续性（五）、血管紧张素转化酶抑制剂 降压、保护肾脏、减少心室重构逆转肥厚心肌，抗心衰、对抗RI 抵抗血管紧张素Ⅱ刺激细胞增生，左室肥厚刺激心肌细胞纤维化,重构通过醛固酮分泌增加，使心肌 纤维化，胶原沉积直接使心肌细胞舒张功能降低最终使心肌收缩功能减退对RAS 系统阻断的差异：ACEI vs.ARB  ( 六)、抗醛固酮制剂的应用小剂量的螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。Balcells E, et al. Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-H1774. Petrie MC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1056-1061. * * Frank-starling 定律：心室充盈压增加和舒张末期心肌纤维长度增加均可导致心搏量增加。左室舒张末压达2.0—2.4Kpa 时，定律机制达最大效应。左室舒张末压增加到一定程度时，左房压、肺动静脉毛细血管压增高，产生肺循环淤血，随之右室舒张末压、右房压增高，最终导致体循环淤血。正常顺应性↓力舒张性心力衰竭时,  压顺应性↑心室顺应性降低,心室期压力-容量曲线向左上末方移位,即在任何特定张的舒张末期压时,心室舒末期容量小于正常人. 舒张末期容量心室舒张末期压和容量的关系*