2002 年ACC/AHA 运动试验指南简介(ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) 浙江大学医学院附属第一医院心内科胡申江进行运动试验时，下列重要因素需考虑：专业操作和分析人员的经验。运动试验的敏感性、特异性和准确性。和更昂贵的影象学检查比较，运动试验费用和意义。阳性或阴性结果的临床价值。对患者潜在性的心理益处。运动试验的应用价值诊断已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和预后评价急性心肌梗死早期危险性评估特殊临床人群的评价：性别、年龄、其他心脏疾病或冠脉重建者儿童指南中采用的I、II 、III 级分类的含义I级：有充分的证据和/或一致的意见认为所采用的方法或治疗是有用的和有效的。II 级：对所采用的方法或治疗存在一定的争论或分歧。IIa 级：总的意见是倾向于有用的/有效的。IIb 级：总的意见是倾向于作用较小。III 级：一般认为所采用的方法或治疗是无效的或在一定情况下是有害的。运动试验的操作指征和安全性虽然运动试验总的来说是一个安全操作，但是心肌梗死和死亡还是有报道，发生率是1/2500 例运动试验。因此，需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。运动试验绝对禁忌症急性心肌梗死（2天内）高危不稳定心绞痛未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心律失常有症状的严重主动脉狭窄未控制的症状性心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离相对禁忌症冠状动脉左主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病电解质紊乱严重的高血压（收缩压>200mmHg 和/或舒张压>110mmHg ）快速性心律失常或缓慢性心律失常肥厚性心肌病或其它流出道梗阻性心脏病精神或体力障碍而不能进行运动试验高度房室传导阻滞运动试验终止绝对指征运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg ，并伴有其它心肌缺血迹象中重度心绞痛逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期）低灌注体征（紫绀或苍白）操作障碍而难以监测ECG 或收缩压受试者要求终止运动持续性室性心动过速导联ST 段升高≥1.0mm 相对指征（一）运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg ，但不伴有其它心肌缺血迹象ST 段或QRS 波改变，如ST 段水平型或下垂型压低>2mm 或明显的电轴偏移非持续性室性心动过速的心律失常，包括多源性室性早搏、短阵室速、室上性心动过速、传导阻滞或缓慢性心律失常相对指征（二）乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室性心动过速区别胸痛增加高血压反应（无明显的症状，但收缩压>250mmHg 和/或舒张压>115mmHg ）运动试验结果的分析包括运动能力、临床、血流动力学和ECG 反应。缺血性胸痛，特别导致运动试验终止的心绞痛是很有临床意义的。异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应是重要的发现。最重要的ECG 发现是ST 段压低和抬高。对运动试验阳性的最常用的分析手段是观察ECG 的J点后60 ～80ms 的ST 段水平性/下垂性压低或抬高是否≥1mm 。上斜性ST 段压低应考虑为临界状态或阴性结果。运动试验的效价比从相对价格比单位看，与运动平板试验相比，运动UCG 至少是运动平板试验的2.1 倍，运动单光子发射计算机断层心肌显像（single-photon emission computed tomography ，SPECT ）是5.7 倍，冠脉造影是21.7 倍。然而，当运动试验不能提供准确的临床信息时，往往要借助于进一步的影象学检查。运动试验对CAD 的诊断运动试验对CAD 的诊断I级：成年患者（包括完全性右束支传导阻滞、休息时ST 段＜1mm 者）根据年龄、性别和症状具有CAD 中度可能概率者IIa 级：血管痉挛性心绞痛患者IIb 级：1）根据年龄、症状和性别，CAD 高度可能概率患者；2）根据年龄、症状和性别，CAD 低度可能概率患者；3）基础ECG 的ST 段压低小于1mm 和服狄高辛患者；4）ECG 提示LVH 和基础ECG 的ST 段压低小于1mm 患者III 级伴有下列基础ECG 异常的患者：预激综合征心室起搏心律休息时ECG 的ST 段压低大于1mm 完全性LBBB 心肌梗死或冠脉造影已证实为CAD 患者预测概率临床医师对CAD 的预测是以病史（包括年龄、性别和胸痛的特征）、体检和最初的试验、和临床医师的经验为依据。典型的心绞痛使预测的概率明显地提高，而运动试验并不能显著改变预测概率。然而，一个50 岁的男性或60 岁女性患者的非典型或可疑心绞痛的CAD 概率约50% ，在这些中度预测概率的患者中运动试验是非常有用的，因为这些试验结果对诊断结果有极大的参考价值。典型的心绞痛1）胸骨下疼痛或不适；2）由运动或情绪紧张诱发；3）通过休息和/或硝酸甘油缓解。非典型的或可疑心绞痛可以表现为缺少上述三个典型心绞痛特征之一的胸痛或不适。运动试验的敏感性和特异性敏感性指CAD 患者经运动试验发现异常的百分比。特异性是指无CAD 者运动试验正常的百分比。影响敏感性与特异性的因素敏感性与特异性是负相关受被试验的群体所影响由选择的CUT POINT 所决定。标准运动试验的诊断准确性评价运动试验结果的可信性有一定的标准。大多数的研究不能满足这些标准。许多研究被临床事件所影响，如谁被研究。147 个报道的Meta 分析包括经历了冠脉造影和运动试验的24074 个患者，平均敏感性是68% ，平均特异性是77% 。其中仅仅58 个研究（11691 病例）去除了陈旧性心梗，平均敏感性67% 和特异性72% 。少数研究严格设计，满足了判断可信性的主要标准。结果：ST 段水平或下垂性压低1mm 的敏感性和特异性是50% 和90% 。某些影响运动试验结果的因素狄高辛狄高辛在运动试验时可产生异常的ST 段反应。这一异常的ST 段压低的发生率在所研究的健康人中是25-40% ，并直接与年龄有关。需要检查前停药两周，以减轻药物对复极的作用。LVH 伴复极异常ECG 的异常使运动试验的特异性降低，但是敏感性不受影响。因此，标准的运动试验仍然可以是首选的试验，仅仅在患者有异常的结果时需要进一步的检查。休息ST 段压低休息ST 段压低已证实对CAD 患者是一个预测心脏事件的标志。研究显示，男性患者中的10% 有持续的休息ST 段压低，这些患者的严重冠心病的发生率（30% ）是无休息ST 段压低者（16% ）的两倍。运动诱发的ST 段的2mm 的降低或恢复阶段的1mm 及以上的下垂性ST 段降低是诊断CAD 非常特异的指标（敏感性67% ，特异性80% ）。LBBB LBBB 在运动试验中常常诱导的ST 段压低，和心肌缺血无关。即使ST 段压低超过1mm ，也可发生于正常人。在LBBB 不存在ST 段压低多少既有诊断意义的标准。RBBB RBBB （在V1-V3 导联）常常在运动试验诱导ST 段压低，和心肌缺血无关。但是，在左胸导联（V5 和V6 ）或下肢导联（II 和aVF ）出现ST 段压低，试验的特征类似于正常休息ECG 。RBBB 的存在并不显示降低了运动试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。β阻滞剂治疗β阻滞剂对运动最大心率有明显的作用，但是对可能的CAD 评价并无显著影响。常规运动试验，没有必要在患者可能有心肌缺血或高血压时，冒险试验前停药。但是，β阻滞剂由于不适当的心率反应，可减少运动试验的诊断或预后判断价值。如果因为运动试验而决定停β阻滞剂，应注意避免停药导致的心绞痛症状或高血压加重。其它药物许多药物包括抗高血压药物、血管扩张药能通过改变血压的血流动力学反应而影响试验过程。急性硝酸酯类药物的应用能减轻心肌缺血有关的心绞痛和ST 段的降低。Flecainide （氟卡尼）和运动诱导的VT 有关。心房复极心房复极波方向P波相反，可延伸到ST 段和T波。在运动期间扩大的心房复极波能引起非缺血性ST 段压低。这种假阳性的运动试验存在较高的高峰运动心率，无运动诱导的胸痛，和下壁导联PR 段的明显下垂。运动试验时几种ECG 波群改变意义右侧胸导联一个新的研究发现，运动试验中采用标准12 导联、右心导联和thallium-201 心肌显像检查了245 个患者，发现与冠脉造影证实的CAD 比较，有66 、92 、93% 的敏感性和88 、88 、82% 的特异性。但是，研究的对象是高CAD 人群，委员会不推荐采用右心导联，除非这些结果被其他研究者证实。上斜性ST 段压低下垂性ST 段压低是比水平性ST 段压低更强的CAD 预测指标，两者比上斜性ST 段压低更有预测作用。但是缓慢上斜性ST 段压低（斜率<1mV/s ）可能有更高的CAD 概率。假如缓慢上升的斜率作为异常发现的标准，虽然敏感性增高，运动试验的特异性将下降。委员会建议使用更常用的阳性试验标准：水平型或下垂型ST 段压低1mm 。ST 段抬高（一）早期复极综合征是一种常见的在正常人中存在的休息ST 段抬高。运动试验诱导ST 段抬高常常根据基础ST 段水平确定。Q 波性心梗后ST 段抬高相对多见，无Q波导联ST 段抬高仅发生1/1000 。在正常ECG 中ST 段抬高反映了透壁性心肌缺血，其发生率0.1% ，提示致心律失常性和局限性缺血。ST 段抬高（二）在V2 到V4 导联：提示冠脉左前降支累及在侧壁导联：左回旋支和对角支被累及在II 、III 、aVF 导联：右冠脉被累及。当ECG 显示陈旧性心梗的Q波时，ST 段抬高的意义有争议。某些研究提示ST 段抬高是由室壁运动异常所致。其他研究发现是陈旧性梗死部位残余成活细胞的一个标志。R波改变运动试验中许多因素影响R波幅度反应，这一反应无诊断意义。典型状态下，R波幅度在次极量运动（或心率130bpm ）时从休息状态下增加，然后在极量运动时到达最小。如果患者受客观体征或症状限制而不能达到极量运动，将显示R波幅度从休息时增加到运动终点。因此，运动试验诱导的R波幅度改变无独立的预测能力，但是与CAD 有关，因为反映了患者的运动能力下降。ST- 心率校正被建议用于增加运动试验的诊断准确性。一种方法是ST 段相对于心率的最大斜率。第二种技术，即ST/HR 指数。研究较多，但有一定的局限性，因为健康人有相对高的心率，而患者的心率相对较低，这造成健康者的ST/HR 指数较低，和患者的ST/HR 指数较高。目前，ST/HR 指数或斜率并证实发现比简单的ST 段测量更准确。* *