心肺复苏之 急救药物应用中山大学附属第一医院急诊科李玉杰给药途径（1 ）在进行CPR 和除颤后，建立静脉通路，给以药物治疗并插管*中心静脉：需中断CPR ，建立较难，操作复杂起效快，药物浓度高颈内静脉，锁骨下静脉*外周静脉：不中断CPR ，操作简单起效稍慢，浓度相对低；药物“弹丸式”（bolus injection ）注射，继以20 mL 液体静注，抬高肢体10-20 秒给药途径（2 ）*骨髓腔（intraosseous ，IO ）给药：效果相当于中心静脉给药，安全有效应用于液体复苏、药物给予、检验用血标本采取，适用于所有年龄病人，商品化产品可在成年病人建立有效通路。在无法建立静脉通路时可以使用。*在除颤和应用药物（外周静脉、IO ）后仍不恢复自主循环，应建立中心静脉通路（除非有禁忌症），注意中心静脉置管是中风、ACS 进行溶栓的相对禁忌症。给药途径（3 ）*气管内给药：静脉通路建立之前已完成气管插管，可通过气管给药。*研究证实，肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收，但血浓度较经静脉给药为低*最佳剂量不清，多为静脉给药的2 ～2.5 倍，用5-10 mL 生理盐水或蒸馏水稀释，停止按压快速注入后，快速吹气数次，继续按压*有研究证实，经气管注入肾上腺素，其较低的血浓度可产生一过性β受体兴奋作用，产生有害作用，包括低血压、降低CPP 和血流、减少ROSC 可能肾上腺素*通过刺激α受体产生血管收缩作用，CPR 时可提高冠脉和脑的灌注压力；但其β受体作用是有害的，可致心肌做功增加和减少心内膜下心肌灌注*全球广泛应用，但极少证据表明此能提高生存率，研究证实其具有益处和毒性作用*大剂量应用（初始/ 累加）偶可改善ROSC 和早期生存率，大规模研究（>9000 例）发现，和标准剂量相比，并不改善出院生存率。* VF 和无脉性VT  1 mg IV / IO ，3-5 分钟重复无法IV / IO 时，气管内给药2-2.5 mg ：β阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时血管加压素*非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉和肾血管收缩*和肾上腺素相比，在院前/ 院内CPR 应用，对ROSC 、早期和出院生存率无差别* VF 和无脉性VT  40 U IV / IO ，必要时重复*心搏停止和PEA 针对心搏停止，血管加压素可能比肾上腺素有益对PEA ，无差别胺碘酮（amiodarone ）* VF 和无脉性VT *静脉注射影响钠、钾、钙通道，产生α和β受体阻滞作用，用于治疗对电击、CPR 和血管收缩药物无反应的VF 和无脉性VT ，改善对除颤的反应*研究表明，针对院外成人的难治性VF 或无脉性VT ，给以胺碘酮（300 mg 或5 mg / kg ），可改善入院生存率[ 安慰剂或利多卡因（1.5 mg / kg ）] 300 mg IV / IO ，150 mg 重复*可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防*新型水溶性制剂不含血管活性溶媒（polysorbate80 和benzyl alcoho ），其对血压的影响和利多卡因相当利多卡因（lidocaine ）* VF 和无脉性VT 作为胺碘酮外的备用药物，可引起心搏停止1-1.5 mg / kg IV 必要时间隔5-15 分钟重复0.5-0.75 mg / kg IV ，最大量3 mg / kg 镁制剂（magnesium ）*用于有效终止TDP （torsades de points ，与Q-T 间期延长相关的不规则/ 多形性室速），对Q-T 间期正常的不规则/ 多形性室速无效*对心动过缓和药物诱导的和Q-T 间期延长有关的TDP ，应用异丙肾上腺素和起搏终止* 与TDP 有关的VF / 无脉性VT ：1-2 g IV/IO （5-20 分钟）其他缺乏证据支持的干预方法*起搏（pacing ）无益（不推荐）*普鲁卡因胺（procainamide ）效果不确定*去甲肾上腺素（norepinephrine ）效果和肾上腺素类似*电解质治疗镁制剂不改善ROSC ，应用于TDP ，对其他原因引起的无效*静脉输液尚无有关的人类研究，怀疑低血容量时应用心律失常识别与处理原则（1 ）1. 在给予适当的气道管理和通气后，如心动过缓引起的症状和体征（急性神志改变，进行性严重缺血性胸痛，充血性心力衰竭，低血压或其他休克体征）持续，需准备起搏；有症状的高度（II / III 度）A-VB ，立即经皮起搏2. 伴有不稳定性严重症状和体征的心动过速，准备紧急复律心律失常识别与处理原则（2 ）3. 对稳定性心动过速，需鉴别属窄/ 宽QRS ，并予以相应处理4. 必须明确针对不稳定性和致命性节律的诊断性电治疗和药物治疗的选择5. 了解何时请求专家，请教复杂心律的识别、治疗药物、决策等问题心动过缓处理流程心动过缓（bradycardia ）*HR < 60 次/ 分* 一般处理：气道和呼吸，供氧，监护，评估血压、氧饱和度，建立静脉通路，做心电图，评估病人临床状况，识别潜在的可逆性原因*识别灌注不足引起的症状和体征，并确定是否由心动过缓引起心动过缓治疗（1 ）阿托品（atropine ）症状性心动过缓的一线药物0.5 mg IV ，必要时3-5 分钟重复一次，总量3 mg <0.5 mg 可能会减慢心率慎用于ACS （USAP 、MI ）对阿托品无反应者即行经皮起搏对高度（II / III 度）A-VB ，不能依赖阿托品，需行起搏心动过缓治疗（2 ）起搏（pacing ）有效的干预方法，经皮/ 经静脉其他药物肾上腺素2-10 μg / min  多巴胺（dopamine ）2-10 μg / kg.min  心动过速（tachycardia ）评估原则是否稳定（血流动力学）？窄/ 宽QRS ？规则/ 不规则？心动过速处理流程规则的窄QRS 心动过速（regular narrow-complex tachycardia ）*窦性心动过速（sinus tachycardia ）处理针对潜在的病因*室上性心动过速（supraventricular tachycardia ，reentry SVT ）PSVT ：包括房室结折返和房室折返，伴/ 不伴P 波，窄/ 宽QRS 室上性心动过速处理（1 ）*兴奋迷走神经（vagal maneuvers ）20-25 % 终止*腺苷（adenosine ）院外和院内可安全有效转复SVT  6 mg / 1-3 sec IV ，继以20 mL 盐水IV  1-2 min 无效,12 mg IV,1-2 min 可再给12 mg IV 可安全应用于孕妇, 中心静脉注射时宜使用3 mg 副作用多见而短暂，包括面红、气促、胸痛室上性心动过速处理（2 ）*钙通道阻滞剂维拉帕米(verapamil)  2.5-5 mg / >2 min ( 老年>3 min) IV  无效亦无副作用5-10 mg / 15-30 min IV ，总量30 mg  只用于窄QRS 折返性SVT 或确定起源于室上的心律失常不宜用于心室功能减退和心衰地尔硫卓(diltiazem)  15-20 mg(0.25 mg / kg)/ >2 min IV  或20-25 mg(0.35 mg / kg)  / 15 min IV 5-15 mg / hr 静滴，依心率调整* β阻滞剂较多品种，可致心动过缓、A-VB 、低血压宽QRS 心动过速*常见的包括VT ，伴异常传导的SVT ，预激性心动过速（相关或通过旁路）*规则的宽QRS 心动过速的处理*如为SVT ，使用腺苷*单形有症状（如神志变化）复律* VT （稳定）药物治疗有效推荐胺碘酮150 mg / 10 min IV 必要时重复，总量2.2 g / 24 hr 其他普鲁卡因胺，索他洛尔（sotalol ）不规则心动过速*房颤与房扑处理*控制过快的心室率和转复血流动力学不稳定的AF 为窦性心律> 48 h r ，在节律控制前需抗凝*不应尝试对临床不稳定和经食管超声证实无左房血栓以外的病人进行电或药物复律房颤与房扑*推荐对快速房颤的病人使用地尔硫卓、β阻滞剂或镁制剂控制心率*AF<48 hr ，可考虑使用胺碘酮、伊布利特（ibutilide ）、普罗帕酮（propafenone ）、地高辛等控制节律*对在房颤发生前已经证实存在预激，在房颤/ 扑时，不要使用腺苷、钙通道阻滞剂、地高辛，可能包括β阻滞剂，这些药物可提高心室对AF 时房性冲动的反应性多形性室速易恶化为无脉性，需要紧急处理* VT （TDP ）长Q-T 间期停用引起的药物，纠正电解质失衡和其他因素（药物过量、中毒）正常Q-T 间期胺碘酮*临床不稳定非同步电击识别QRS 困难/ 不能单相波360 J 双相波150 -200 J （平顶波），120 J （线性波）可相同/ 更高剂量重复如出现无脉性，进行CPR （胸部按压开始）和ALS 心血管支持药物（1 ）肾上腺素心动过缓、低血压1 mg+500 mL 盐水静滴，2-10 μg / min 血管加压素用于血管舒张性休克，如败血症心血管支持药物（2 ）去甲肾上腺素*适用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺、新福林或甲氧胺等无效的病人*相对禁忌症为低血容量，慎用于缺血性心脏病，防止渗漏出血管4 mg+250 mL 5% GNS 静滴（0.5-1 μg / min ）*避免与碱性液体共用一条静脉通路心血管支持药物（3 ）多巴胺兴奋DA1 、DA2 、α、β受体，剂量依赖性用于治疗低血压，尤在伴有心动过缓和ROSC 后2-20 μg / min 静滴多巴酚丁胺（dobutamine ）兴奋α1 、β2 受体，降低左室前负荷（充盈压）和后负荷（扩张外周血管）提高心输出量，对动脉压影响不大，用于治疗严重收缩性心力衰竭2-20 μg / kg . min 静滴心血管支持药物（4 ）氨力农（inamrinone ）和米力农（milrinone ）*磷酸二酯酶（phosphodiesterase III ）抑制剂，产生变力和血管舒张作用*常和儿茶酚胺类合用治疗严重心力衰竭、心源性休克及对儿茶酚胺疗法无效的其他类型休克，最好进行血流动力学监测*禁用于心脏瓣膜狭窄引起的心输出量降低氨力农负荷量（0.75 mg / kg ）于10-15 min 静注，维持量5-15 μg / kg . min 静滴心血管支持药物（5 ）钙心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂用于高钾血症、低钙血症和钙通道阻滞剂中毒10 % 氯化钙[100 mg / mL ，含钙1.36 mEq （27.2 mg ）/ mL] ，按8-16 mg / kg 给予，必要时重复洋地黄类（digitalis ）其特性限制了在ECC 的应用，治疗浓度窄（钾缺乏时更明显），可引起室性心律失常甚至心脏骤停心血管支持药物（6 ）硝酸甘油（nitroglycerin ）*通过介导内皮细胞产生NO 舒张血管平滑肌，用于治疗任何原因引起的充血性心力衰竭、高血压危象*并发症包括低血压、心动过速/ 过缓、低氧血症和头痛10-20 μg / min 静滴，按5-10 μg / 5-10 min 速度增加达最佳速度心血管支持药物（7 ）硝普钠（sodium nitroprusside ）*有效、快速、直接舒张血管，用于治疗心力衰竭和高血压危象*扩张静脉降低右室充盈压，减轻肺淤血，降低左室容量和压力；扩张动脉降低外周阻力，降低左室容量和张力，降低心肌耗氧量，增加心排空能力*主要并发症为低血压、头痛、恶心、呕吐和腹部绞痛*其代谢产物氰化物和硫氰酸盐积聚可引起代酸，硫氰酸盐浓度>120 mg / L 可致中毒，症状包括意识障碍、反射亢进以至抽搐，需立即停用药物；*氰化物中毒时，需应用亚硝酸钠和硫代硫酸钠0.1-5 μg / min 避光静滴心血管支持药物（8 ）碳酸氢钠（sodium bicarbonate ）*心脏骤停时无血流和CPR 时的低血流，引起组织酸中毒，其过程受时间、血流量、及CPR 时动脉氧含量的影响*酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复、胸部按压维持一定的心输出量和组织灌注、ROSC 的速度*没有证据表明碳酸盐类能够使VF 动物改善除颤反应和生存率*碳酸盐类可引发较多不良反应，包括降低体循环阻力影响CPP ，引起细胞外碱中毒导致氧解离曲线偏移限制氧释放，引起高钠血症和高渗，产生额外的二氧化碳并弥散到心肌和脑细胞引起细胞内酸中毒*碳酸盐类可应用于预先存在的代酸、低钾血症、三环类抗抑郁药物过量*碳酸氢钠不作为一线使用药物，初始使用剂量为1 mEq / kg 心血管支持药物（9 ）静脉液体输入如伴有额外液体丧失，其先出现循环休克体征，需立即补充血容量；容量负荷会增高右房压，降低CPP  有动物实验发现高渗盐水可改善生存率利尿剂（diuretics ）呋噻米（furisemide ）抑制肾近曲、远曲小管和袢对钠的重吸收，产生利尿作用；可通过促进前列腺素的生成降低静脉和肺血管阻力，用于治疗肺水肿0.5-1 mg / kg 缓慢IV *  *