肝纤维化形成机理及治疗浙江大学医学院附属第一医院（杭州310003 ）蔡卫民“When the liver is stiff the prognosis is bad”——Hippocrates A.C 300 年Editorial “How to assess liver fibrosis and for what purpose?”J Hepatology 2006;44:444 肝纤维化的形成过程Gressner 提出，炎症前、炎症、炎症后三步曲，讲的是HSC 活化过程（Gut ，1994 ；35 ：1331-1333 ）Friedman 提出起始与扩展阶段（HSC 活化）（J Biol Chem 2000 ，275 ：2247-2250 ）国人从血吸虫病肝纤维化研究总结为肝细胞慢性受损→细胞因子网络失调→ECM 代谢异常（中华传染病杂志，1993 ，11 （3）：63-67 ）——关键是HSC 的活化。——近年研究对HSC 有了更多了解，发现其有更多功能。过去的几年中，值得我们重视的是Schiff 等主编、堪称肝脏病学领域“圣经”的“Schiff’s diseases of the liver”一书再版(2003 ，9th) ，2006 年国内译本——希夫肝脏病学（黄志强主译）已有市售。此列入“11.5”国家重点图书。译文约3万字的“肝纤维化”章节由Friedman 编写，无肝硬化独立章节，说明“肝纤维化”将成为更为通用的“病名”。2006 年美国第三届肝纤维化专题会议的召开[1] ，均显示肝纤维化研究已有令人兴奋的进展，认为肝纤维化的研究进入“整体创伤愈合反应”新时代，形成了相当广谱的主题。动物实验证实具有抗肝纤维化的药物已有数十种之多。已有几种药物在美国进入2期临床研究。美国FDA 提出多种诊断方法、抗病毒与抗肝纤维化治疗及判断治疗效果创伤性与非创伤性结合。我国食品药品监督管理局（SFDA ）已批准多种抗肝纤维化药物，市售且研究较多的有IFN-γ、扶正化瘀胶囊、复方鳌甲软肝片（简称软肝片）、安珐特等。当务之急需进行多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床研究。本文就抗肝纤维化药物研究新进展，作扼要介绍。1、全面认识肝纤维化的形成肝纤维化是慢性非自限性肝损伤之后果，是一种可逆性创伤修复反应，与肝细胞再生、肝脏炎症反应共同构成机体抗损伤反应。肝纤维化是发展到肝硬化必经阶段，并与肝癌有关；纤维化不仅对肝功能有直接损害，也是门静脉阻力增加的直接原因。对肝硬化病人而言，导致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不是损伤，因此抗肝纤维化的治疗十分重要( 希夫肝脏病学，2006 出版，P367-384 ）。2007 年有提出肝脏炎症——纤维化——癌的轴线关系，对其分子调节有更多的认识，特别强调节NF-κB 的重要作用。已明Toll 样受体（TLR ）→配体（接头蛋白）→NF-κB 进行分子水平的调节，有称TLR4—MyD88—NFκB 轴线。另有LN-5 促HCC 生长（Hepatology 2007;46:590; 2008;47:10089; 2008;48:322 ；2007 ；46 ：1801 ）对肝纤维化必需有一个全面的认识，应从①形态学上讲是肝结缔组织（间质细胞、纤维、基质—蛋白多糖和非胶原糖蛋白）异常增生，肝窦毛细血管化（基底增厚和窗孔消失）。若伴有肝细胞结节性再生，假小叶形成称肝硬化；早期肝硬化（S4 ）炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，肝小叶改建尚不充分。近有对“金标准”的评价（Manning, DS and Afdhal NH.Gastroenterol 2008 ；134 （6）：1670-1681 ）②生化考虑则为细胞外间质（ECM ）合成、分泌增加，降解减少，肝内沉积增加，肝纤维化逐渐形成也就瘢痕形成；③细胞考虑是产生ECM 主要细胞肝星状细胞（HSC ）被激活称肌成纤维细胞(MFB) 、增殖，合成、分泌大量的ECM ，促ECM 降解物质合成减少；产生ECM 细胞除HSC→MFB ，多源性，可来自肝细胞，胆管上皮细胞转化为间质细胞（EMT ）、门脉周围的成纤维细胞、骨髓干细胞及血循环中的单核细胞。更多的研究肝脏各细胞之间的关系，近对SEC 有更多了解，特别是非毛细胞血管化的SEC 能预防HSC 活化，促进活化HSC 静止（Hepatology 2008 ；48 （9）：120 ）。SEC 与肝细胞受损免疫、排异有关。④免疫学考虑近认为肝纤维化是CD8 介导的疾病，活化的HSC 可抑制T细胞的活化，活化的NK 细胞可杀伤活化的HSC ，但B细胞促HSC 的活化；现认为通过免疫调节作用而可抗肝纤维化；程序性细胞死亡受体-1 （PD-1 ）主要表达在活化的淋巴细胞和单核细胞，尤其是体内活化的T淋巴细胞表面，负性调节其活化、增殖和细胞因子分泌，慢乙肝患者HBV-DNA 和HBeAg 诱导PD-1 表达造成T细胞受损（Hepatology 2008;48(3):759-769) ）。⑤基因水平考虑则为参与ECM 代谢的基因调控失调造成肝纤维化，具体讲是促肝纤维化因子（TGFβ、CTGF 、NF-κB 、肾素、血管紧张素等）致ECM 基因表达增强，抑制纤维化因子（IFN-γ、BMP-7 、ARB 等）致促降解的基因表达下降；促使基因表达到正常调控水平是抗肝纤维化的治疗目的。目下治疗主要针对HSC 。TGFβ1 在HBV 感染中，抑制免疫应答与HVB 复制减轻肝损伤（Hepatol 2007;46:672 ）。现认为有260 个基因与肝纤维化有关（Hepatology 2008;48(4 ，suppl):921A ）。《Hepatology 》August 2007,comment The Simple Truth Is Seldom True and Never Simple; Dual Role for p75NTR in Transdifferentation and Cell Death of Hepatic Stellate Cells Passino MA, Adams RA, Sikorski SL, Akassoglou K. Regulation of hepatic stellate cell differentiation by the neurotrophin receptor p75NTR. Science 2007;315:1853-1856.(Reproduced with permission.) 神经营养素受体在肝损伤早期促HC 再生，HSC 活化，晚期促HSC 凋亡。从基因（DNA 、RNA ）水平、细胞水平、生化与形态学去研究肝纤维化，已认识到它们之间关系不一致性，例如HSC 活化后分泌大量胶原到沉积在肝脏（纤维化），是一个从mRNA→形态学多个复杂过程，众多因素可以影响其最后结果。目下临床常用的肝纤维化指标在无肝纤维化的急性肝损伤期均可增高，但有肝纤维化病理改变者也可无肝纤维化指标异常，病理改变也不可能与血清生化改变完成一致，主张多种指标（HA 、TIMP-1 、PIIINP/ 血小板计数）联合检测和综合分析诊断肝纤维化（Hepatology 2008;47(2):370-372 ）2008 年Hepatology 2 月与11 月有关瞬时弹性图（FS,TE ）有关述评及论文3篇(47(2):370,380,592 及48(5) ；1718 对肝纤维化发生与发展的机理全面认识可利于治疗药物的选择、疗程的安排与疗效的判断。Frideman （2003 ）认为抗肝纤维化治疗很快成为临床现实，临床大夫头脑中始终保持一个概念，就是即使晚期肝硬化也有逆转之可能，代偿性肝硬化已证实可逆。2、抗肝纤维化某些新的认识上世纪末，笔者“对肝纤维化治疗的基本认识”曾作详尽讨论，其中提及（1）肝纤维化治疗与抗肝纤维化两者含义不同，前者相当于慢性肝病的治疗包括原发病与抗肝纤维化治疗；（2）抗炎、抗肝损害药物与抗肝纤维化药物不同，后者是直接抗纤维化效果（下调瘢痕反应），而不是损伤消失后的间接效果；（3）彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗；（4）动物实验结果与临床结果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纤维化治疗方法不同，效果也不一；（6）正确评价抗肝纤维化药物临床疗效很难，需综合分析，有关详情请参看2000 年出版的《当代肝胆疾病的治疗学》的“肝纤维化的治疗”章节和中华肝脏病杂志2008 ；16 （7）：554-557 。关于抗肝纤维化的新认识总结下如下[5] ：（1）对肝星状细胞（HSC ）的活化已有更多了解。Rockey （2005 ）总结HSC 的活化过程，认为细胞因子、多肽、ECM 等均能致HSC 的活化，其认为促HSC 活化因子有TGF-β、TGF-α、IL-1 、IL-4 、胰岛素样生长因子、IL-6 、PDGF 、单核细胞趋化因子、成纤维细胞生长因子、凝血酶、血管内皮生长因子、内皮素-1 、去甲基肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、CTGF 、血小板反应蛋白、瘦素、激活素A、HCV 的核心蛋白。理论上讲，抑制HSC 活化者都有可能成为抗肝纤维化药物，但是否有临床意义需讨论。（2）HSC 与脂肪细胞相似性，如贮存脂肪，对脂肪介质反应及被相似的信号分子—过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）调节，PPARγ在维持HSC 静状态的表型具有重要作用，共减少，有助于HSC 的活化。PPARγ属配体激活的核因子，因此PPARγ配体有望成为抗肝纤维化新一类药物。脂肪有益于HSC ，有害于肝细胞。活化HSC 有一定的胰岛素抵抗。这些提示肝损伤与代谢综合征之间的关系。（3）凋亡与肝纤维化关系密切。Canbay 等（2004 ）总结肝细胞凋亡与炎症、肝纤维化关系时，指出肝细胞的凋亡能诱导HSC 的活化，抑制肝细胞凋亡的一个小分子半胱氨酸-天门冬氨酸蛋白酶抑制剂近已发展为临床试用；还可以通过RNA 干扰技术（iRNA ）阻止肝细胞凋亡而达抗肝纤维化治疗目的。2003 年陶君等报道IFN-γ有抑制肝细胞凋亡，促进HSC 凋亡。近有报道miRNA 抑制HSC 活化的研究（Hepatology 2008;48(2 ，suppl):939A ）（4）肝纤维化是一种多基因调控失调病。Bataller 等（2003 ）总结通过基因修饰法进行肝纤维化动物实验，显示候选基因至少有14 种。人类肝纤维化研究，相关基因有17 种，并指出目下研究中存在较多方法学的问题。Friedman （2003 ）认为宿主的基因表型是肝纤维化进展的内源性决定因素，更多的与特异的基因和单个核苷酸多态性的联系，很可能在以后5~10 年内明确。近对HCV 感染者全基因组扫描分析，从1500 例中明确了400 多个单核苷酸多态性，其中7个与肝纤维化进展有关[1] 。基因治疗的研究从单基因进入多基因方面考虑。（5）不同病因慢性肝病肝纤维化发生的相关因素不完全相同，治疗也不同。Bataller 和Brenner （2005 ）总结慢丙肝与酒精性肝病肝纤维化进展相关基因完全不同，另尚有非基因因素参与。乙肝与丙肝致肝纤维化也有不同，提示在研究与选择治疗时也应考虑。不同病因肝纤维化发生过程TGFβ与IL-13 作用不同。P-smad2 仅在乙肝致肝纤维化中呈强阳性，并与肝纤维化分级相关，但在HCV 与血吸虫感染呈弱阳性，在后者IL-13 为重要（Hepatology 2008;48(4 ，suppl):926A-927A ）。3、抗肝纤维化药的分类2006 年美国这者Albanis 和Friedman 总结抗肝纤维化治疗药物时[4] ，认为祛除原发病因致肝损伤最为重要，若不能彻底治愈原发病，抗肝纤维亦可获益，分为既往分类是根据作用于对ECM 代谢过程现主要对HSC 作用而分。（1）下调HSC 的活化：IFN-γ和HGF 动物实验证明有抗肝纤维化作用，HGF 抗肝纤维化可能涉及TGFβ1 活化的抑制，但由于