第二十四章利尿药和脱水药泌尿系统肾肾小球滤过肾小球滤过膜肾小球滤过膜具有一定的通透性，血清白蛋白很难通过,球蛋白则完全不能通过。正常尿中的蛋白是很少量的。肾小球滤过膜的面积总和约1.5平方米以上，其滤过量很大，每天可达180升以上。肾的浓缩和稀释功能肾髓质存在着渗透压梯度。皮质与血浆等渗髓质由外到内逐渐升高肾对尿存在着浓缩和稀释肾小管和集合管的重吸收和分泌原尿中约85% NaHCO3 、40%NaCl、葡萄糖、氨基酸和其他可滤过性的溶质被重吸收只吸收水由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而被重吸收。水通道蛋白（AQP）35% NaCl 被重吸收。高效利尿剂可作用于细胞上的转运子而利尿。常用利尿药的分类和作用部位高效：呋塞米，依他尼酸中效：噻嗪类低效：螺内酯氨苯蝶啶乙酰唑胺呋塞米（速尿，furosemide）【特点】作用迅速，强大，短暂；Na+ 的重吸收由原来的99.4%降至70％－80％；iv 后2～5 min 起效，30 min 达高峰，维持2～3 hr 机制作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl- 共同转运载体蛋白，抑制肾脏的浓缩和稀释功能。【体内过程】吸收：口服吸收迅速，F 为60%。排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。肾的浓缩和稀释功能肾髓质存在着渗透压梯度。皮质与血浆等渗髓质由外到内逐渐升高肾对尿存在着浓缩和稀释【临床作用】严重水肿急性肺水肿和脑水肿急慢性肾功能衰竭用药后，↑尿量和K+ 排泄，利于冲洗肾小管，↓小管萎缩和坏死。高血钙症：↑钙排泄，↓体内钙储备。加速毒物排泄：长效巴比妥类，水杨酸类，溴剂，氟化物，碘化物【不良反应】水和电解质紊乱：低血容量，低血Na+，低血K+ ，低氯性碱中毒，等等。耳毒性：避免与氨基糖苷类抗生素合用。高尿酸血症，诱发痛风其他：胃出血，wbc↓，过敏反应。噻嗪类（氢氯噻嗪，吲达帕胺等）【特点】温和，持久【药理作用】利尿：排出的Na+，Cl-，K+ ↑，HCO3- ↓。机制抑制远曲小管近端Na+-Cl+ 共同转运载体降压：早期通过利尿，减少血容，长期通过扩张外周血管抗利尿：降低尿崩症患者的尿量机制排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水↓，尿量↓。【临床应用】水肿：轻中度心源性水肿。慢性心功能不全的主要治疗药物。高血压病，多与其他药物合用，以降低剂量，减少副作用其他：肾性尿崩症和加压素无效的垂体尿崩症，以及抑止高钙尿引起的肾结石。【不良反应】水电解质紊乱高尿酸血症↑血糖，↑血脂过敏反应寿比山（吲达帕胺片）【商品名】寿比山【主治】高血压【规格】2.5 mg 【生产厂家】天津力生【市场价】30片/盒20.8 元螺内酯( spironolactone, 安体舒通) 【特点】利尿作用弱，慢，久服用1 d 后显效，3-4 d 达高峰，停药后仍可维持5-6 d 机制：醛固酮类似物，竞争性拮抗剂，排水，排Na+，保K+。【临床应用】伴醛固酮↑的水肿，肝硬化和肾病综合症水肿充血性心衰【不良反应】较少，长期使用可引起高血钾，性激素样副作用脱水药（渗透性利尿药）特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小管滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢。影响肾小球滤过的因素肾小球滤过作用的强弱主要受有效滤过压控制。有效滤过压：肾小球毛细血管压、肾小囊内压、血浆胶体渗透压。肾小球毛细血管压是推动滤过作用的主要力量，而肾小囊内压、血浆胶体渗透压则是抵抗滤过作用的阻力。临床用20%的高渗溶液【药理作用】1.脱水作用口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2.利尿作用稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+ 和水的重吸收。3.增加肾血流量扩张肾血管，与促进PGI2 分泌有关。【临床应用】1．预防急性肾功能衰竭维持足够的尿流量稀释有害物质改善急性肾衰早期血流动力学变化2．脑水肿及青光眼脑水肿首选药降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。山梨醇（sorbitol）甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。葡萄糖50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。本章重点利尿药的分类和作用靶点。速尿、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶的药理作用、作用机理、临床应用、不良反应。甘露醇的药理作用、临床应用。甘露醇【不良反应】注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。* * 利尿药（diuretics）：作用于肾脏，增加电解质和水的排除，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症的治疗肾小球肾单位肾小管肾小体肾小囊近球小管髓袢细段远球小管近曲小管髓袢降支粗段远曲小管髓袢升支粗段降支升支集合管乳头管肾盏肾盂输尿管膀胱尿的生成浓缩和稀释近曲小管髓袢降支细段髓袢升支粗段吸收15％NaCl，相对不通透水。NaCl 转运体可被噻嗪类利尿药抑制. 远曲小管集合管此段水盐的重吸收是可调节的,水的重吸收主要受ADH 的影响,控制尿液的浓缩和稀释；盐的重吸收主要受醛固酮的调节，保钠保水排钾机体缺水抗利尿激素（ADH）↑远曲小管和集合管对水的重吸收↑，排出少量浓缩尿机体水过多ADH↓远曲小管和集合管对水的重吸收↓，排出大量稀释尿。抗利尿激素血浆晶体渗透压循环血量动脉血压下丘脑视上核室旁核髓袢升支粗段远曲小管近段远曲小管远端和集合管机制机制机制机制螺内酯醛固酮氨苯蝶啶、阿米洛利机制：阻滞钠通道减少其重吸收，对肾切除动物仍然有效【临床应用】顽固性水肿【不良反应】较少机制乙酰唑胺机制：抑制CA 活性，HCO3- ↓，Na+ ↓，水↓，但是至集合管时Na+ －K+ 交换增加，故出现排HCO3-，排K+ ，排水【临床应用】青光眼急性高山病碱化尿液纠正代谢性酸中毒其他机制【不良反应】过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾其他