一、概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症为主的一组全身性传染病。主要通过消化道和血液传播。本组传染病发病率高、对人类生命健康和劳动力的影响较大。1、多种肝炎病毒∶已报告至少九种肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它们分别是∶★1	甲型肝炎病毒 HAV 		RNA（1963）★2	 乙型肝炎病毒 HBV 		DNA（1961）★3	 丙型肝炎病毒 HCV 		RNA（1989）4	 丁型肝炎病毒 HDV 		RNA（1983）★5	 戊型肝炎病毒 HEV 		RNA（1989）6	 已型肝炎病毒 HFV 		DNA（1994）7	 庚型肝炎病毒 HGV , GBV-C RNA（1995）8	GB 病毒 GBV-B RNA（1995）9	TTV			TTV		DNA（1997）2、以肝脏炎症为主的临床表现症状：消化道症状为主如厌油、恶心、食欲减退、上腹饱胀。其它有乏力、尿黄等。体征：急性肝炎可有皮肤、巩膜的黄染，肝脏肿大、压痛，肝区有叩击痛，可有脾脏肿大。慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。、黄疸、出血等。实验室检查：肝功能异常、病原学标志阳性。3、全身性的疾病除肝脏炎症的临床表现外，其他系统也有波及。例如：神经系统：失眠、多虑、严重者出现肝性脑病。血液系统：白细胞、血小板、红血球计数下降，出血、贫血。内分泌系统：肾上腺皮质功能下降。泌尿系统：肝肾综合证。水电介质平衡失调：腹水。例1：1988年上海甲型肝炎流行。在短短四个月的时间内，病人达31万。学校停课，工厂停工，外贸停业，直接、间接经济损失＞100亿。这是建国以来最大的一次甲型肝炎的流行。例2：原发性肝癌。乙型肝炎∶非乙型肝炎为223∶1，每224个肝癌中，有223个系乙型肝炎所致例3：母婴传播。1000—1500万／年乙型肝炎育龄妇女。其子女：慢性肝炎，发育不全，原发性肝癌二、病原学：(一) HAV 1、病毒核酸性质∶嗜肝RNA 病毒，单股，7500个核苷酸。2、形态结构：直径27 nm，大小均一的球形颗粒，3、抵抗力：灭活∶100℃1分钟，紫外线1分钟，余氯10－15 ppM 30 分钟，3％福尔马林5分钟。部分灭活∶60℃12小时，70％酒精3分钟。不能灭活∶60℃1小时，反复冻融。4、组织培养与动物模型组织培养Hela 细胞，A549 细胞。组织培养的HAV 不引起细胞病变，也不导致细胞死亡。动物模型黑猩猩，狨猴易感，且可传代。5、抗原抗体系统∶※只有1个抗原抗体系统。※感染后可出现特异性中和性抗体。※IgM 型抗体仅存在于病后3－6个月。※IgG 型抗体则可保存多年。2、病毒核酸性质∶l 嗜肝DNA 病毒，环状部分双股DNA，3200 个碱基对。l 基因组模式图。（S、C、P、X 区）前S-1，前S-2，前C 区等。HBV 3、抵抗力：能使其灭活∶100℃10分钟，65℃10小时，高压蒸气消毒。不能使其灭活∶很强，一般消毒剂无效( HBsAg 保护)。HBV 4、组织培养与动物模型(1) 无组织培养。(2) 灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。(3) 鸭肝病毒可代替研究江苏：高邮麻鸭40%左右，鸭肝V 阳性，经卵传代。HBV 5、抗原抗体系统∶有3个抗原抗体系统，又称血清学标志(重点)。①HBsAg／抗- HBs ②HBeAg / 抗- HBe ③HBcAg / 抗- HBc (三) HCV 1、病毒核酸性质∶黄病毒属，单股RNA，9400 个核苷酸。根据核苷酸的同源程度，目前世界上有10个以上基因型，但主要有4个基因型：Ⅰ/1 a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b。每个基因型又有若干亚型。我国北方以2 a 为主，南方以1 b 为主。HCV 3、组织培养与动物模型有黑猩猩动物模型4、抗原抗体系统∶可检测抗- HCV。(四) HDV 1、病毒核酸性质∶单股环状RNA，1680 个核苷酸，是目前已知最小病毒。2、形态与结构：(五) HEV 1、病毒核酸性质∶萼状病毒，含单股正链RNA。7500 核苷酸。有两个亚型。2、形态结构：直径32—34 nm 球型颗粒。3、抵抗力：HEV 不稳定，在4℃易裂解，对各种消毒药品敏感。HEV 4、组织培养与动物模型：组织培养已成功。动物模型为猴(食蟹猴、须狨猴、恒河猴、埃塞俄比亚猴)，黑猩猩等。5、抗原抗体系统∶一个抗原抗体系统。由于IgG 抗体持续的时间不超过1年，IgG 抗体亦可作为近期感染的指标。三、流行病学(一)传染源1、患者∶（1）甲型肝炎患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。排病毒时间从起病前两周，到潜伏期末为高峰，持续到黄疸后8天。发病后3～4周，基本无传染性。起病后30天仍有少数患者从粪便中排毒。传染源（2）乙型肝炎排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。传染源（3）丙型肝炎急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA 阳性代表有传染性。由于HCV 在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。输血时，抗－HCV 阴性，亦不能排除有传染性。抗原的局限性潜伏期检测的敏感性传染源（4）丁型肝炎以慢性患者和病毒携带者为主。HDAg 和抗－HD 阳性均代表有传染性。（5）戌型肝炎急性期患者其传染性从起病前9天到发病后8天。传染源：2、携带者乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。乙型肝炎病毒携带者数量最多。丙型肝炎在人群中也有相当的比例。如义务献血者丙肝占0.5％，职业献血者丙肝占3－10％。(二)传播途径：1、粪—口途径：指粪便内的病毒通过污染各种物品，包括手、日常用品、水、食物而经口感染。主要见于甲型肝炎、戊型肝炎。粪—口途径：(1)卫生情况不良：主要见于集体单位，如幼托机构、学校、军队、厂矿等，由于食物卫生不良，（食物未洗干净、苍蝇携带或炊事人员本身就是患者或携带者，造成肝炎之爆发）。粪—口途径：(2)水型传播：粪便入水，饮用生水而致。①例1：印度加尔各答市，因饮用恒河“圣水”导致肝炎爆发，短期内病例达29万。②例2：国内等农村河网地区，粪船入河导致沿河地区肝炎爆发。粪—口途径：(3)食用贝类(毛蚶) 甲型肝炎病毒在毛蚶体内有集毒作用。(每天3—4 M3 水过滤) 生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者达31万。2、经血传播：主要见于乙、丙、丁型肝炎(1)输血及血液制品，由于献血员的筛选，此类病人已明显下降。如HBsAg 的发现，使输血后肝炎减少了38%。但由于筛选敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的问题（卖血），此类传播方式在某些地区仍占主导地位。经血传播：(2)医源性污染①皮试，1／百万ml 即可接种②预防接种③手术器械，口腔科，内窥镜检查④其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎经血传播：(3)吸食毒品(4)吸血昆虫，蚊，臭虫3、母婴传播：原因：胎盘由于某种原因开放，分娩时血窦开放，出生过程中胎儿吸入，哺乳。约占婴幼儿HBV 感染的1/3。（余2/3为生活密切接触及注射等方式）纠正：“垂直传播”，仅水平传播的特殊形式。4、性接触传播：见于乙、丙型肝炎。唾液，精液，阴道分泌物等含有病毒。家庭集聚现象。(三)易感者1、甲型肝炎幼儿易感。原因∶6个月以前不易感染。随年龄的增长，隐性感染逐年增加，20岁以前90％HAV IgG 抗体阳性。2、乙型肝炎婴幼儿及青少年易感。易感者3、丙型肝炎人群普遍易感。而且不同株、不同型之间无交叉免疫。4、丁型肝炎HBsAg 阳性患者或病原携带者。5、戊型肝炎人群普遍易感。(四)流行特点1、甲型肝炎(1)地区：以卫生条件为流行主要因素第三世界＞发达国家，农村＞城市(2)年龄：年龄越大，感染率越高我国20岁以上成人，感染率＞90% (3)季节性：秋冬季，春末夏初流行特点：2、乙型肝炎(1)地区：世界性分布，不以经济发达的程度而异(2)高危人群①HBV 感染母亲的子女②血透，血友病患者③医务人员：口腔，血透析，检验，手术科室④药瘾者，同性恋(西方) 流行特点3、丙型肝炎地区与高危人群：同乙型肝炎流行特点4、丁型肝炎(1)地区：表现为地区性聚集现象世界：意大利南部，中东阿拉伯国家，南美委瑞内拉，中国：四川＞20%，江苏：扬州、泰兴14% (2)其他同乙型肝炎5、戌型肝炎同甲型肝炎四、发病原理(一)甲型肝炎引起肝细胞损伤的机理尚不清楚。以前认为甲型肝炎病毒可直接破坏肝细胞。现在有人认为甲型肝炎病毒不破坏肝细胞；甲型肝炎病毒大量复制并从粪便排出后，肝细胞损伤才开始出现。提示甲型肝炎病毒可能通过免疫介导和/或直接引起肝细胞损伤。发病原理(二)乙型肝炎①HBV 在肝细胞内复制，以芽生的方式释放，不直接破坏肝细胞。②感染HBV 的肝细胞表面有抗原成份的改变，可引起自身免疫系统的识别，产生免疫反应，通过破坏肝细胞。发病原理(三)丙型肝炎丙型肝炎的发病机理还不清楚。肝细胞损伤有下列因素的参与：⑴HCV 直接杀伤作用⑵宿主的免疫因素发病原理：(四)丁型肝炎丁型肝炎出现在已感染有HBV 的患者或携带者，其发病过程取决于HDV／HBV 的关系。1、协同感染指机体原无HBV 感染，HBV／HDV 同时感染时，谓之。协同感染常表现为急性肝炎。因为HDV 以HBV 的存在为其存在的生物学条件。当HBV 为急性肝炎的过程时，HDV 通常不超越其存在。发病原理-丁型肝炎：2、重叠感染指机体原已有HBV 感染，再加上HDV 感染。重叠感染的结果依原HBV 的感染状态不同而异。(1) HBV 携带者+ HDV 表现为急性肝炎，但易转为慢性HDV 感染。(2) HBV 慢性肝炎+ HDV HBeAg(+)→暴发性肝炎HBeAg(-)→慢性进行性肝病六、临床表现：病毒性肝炎的命名原则病名+病原学分型+临床分型例：病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型重型肝炎（肝衰竭）病因及诱因复杂: 过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、HBV 前C 区突变等。肝衰竭分类急性肝衰竭（acute liver failure ，ALF) ，又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis ）特征: 发病多有诱因。起病急，发病2 周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。肝衰竭分类亚急性肝衰竭（subacute liver failure ，SALF ）又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d-26w 内出现肝衰竭症候群。脑病型: 首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。肝衰竭分类慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure ）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronic liver failure ）是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致