蛋白尿、水肿、梅毒抗体阳性、膜性肾病海南省人民医院肾内科林书典病例简介—病史陈×× ，男，31 岁，住院号：539219 。因双下肢水肿7个月于2009 年3月28 日入院。患者7个月前出现下肢水肿，伴泡沫尿，无发热、尿急、尿痛及皮疹，自行服山草药（具体不详）2个月水肿无消退，于当地医院诊断“肾病综合症”，口服泼尼松7.5mg Tid 治疗一周，后继续服用山草药，多次复查尿Pro 3+ ，水肿反复。一个月前水肿加重，并发热、胸闷、气促，不能平卧，在我科门诊诊断“肾病综合征”，时查尿pro 10.23g/24h ，ANCA 及肾功能正常，给予泼尼松50mg Qd 及布美他尼治疗，但多次门诊复查，尿Pro 3+ ，Bld 2+ ，血ALB 21-23g/L ，水肿迁延不退，为明确诊断入住我科。病程中无关节及肌肉疼痛，无紫癜，尿量正常。病例简介—病史既往十多年前患有“梅毒”，已“治愈”，今年2月我院两次复查梅毒抗体均阳性。无药物过敏史，无输血史。有不洁性接触。婚育史、家族史无特殊。病例简介—体查T：36.6℃，BP 130/80mmHg 。全身皮肤无出血点及瘀点、瘀斑，无皮疹。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结膜无苍白。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。心肺腹未查及异常。外阴生殖器未见异常。双下肢凹陷性水肿。病例简介—实验室检查尿常规PRO 3+ ，BLD - 。尿蛋白定量2.26g/24 小时。血常规WBC 16.27G/L↑，RBC 4.33T/L ，Hb 106g/L ，PLT 351G/L ↑，N 74.34% ↑。凝血功能：正常。血生化：ALBum 22g/L↓，K 3.34mmol/L ↓，Ca 1.90mmol/L ↓，TRIG 3.21mmol/L ↑，CHOL 8.69mmol/L ↑，LDL-CH 6.23 mmol/L↑，肝肾功能、补体、心肌酶正常。病例简介—实验室检查输血四项：HbsAb （+），T.P-Ab （+）。余项（-）。梅毒TRUST 血清实验阳性（+）；梅毒特异性抗体凝集试验（+）。ANA 、ENA 和ANCA 均（-）。心电图窦性心律不齐。胸片（1422258 ）心肺未见异常。腹部B超：1. 轻度脂肪肝。2. 右肝稍强回声结节(考虑血管瘤)。3. 右肾盂囊肿。肾脏及肾血管彩超：未见异常声像。病例简介—肾脏病理光镜共19 个肾小球，无肾小球硬化，肾小球细胞数80-100 个/球，系膜细胞1-4 个/系膜区，系膜区节段增宽，基质无增殖，袢开放好，呈僵硬状，囊壁无增厚。PASM-Masson ：系膜区及上皮侧见嗜复红物沉积，多数基底膜增厚，较多球的毛细血管袢可见毛刺。小管-间质慢性病变轻度，约5% 小管萎缩和基膜增厚，间质区域稍增宽，纤维化+，散在的单个核细胞浸润。多处血管壁透明变性。荧光染色I gG 3+ ，IgA 2+ ，IgM 2+ ，C3+ ，C4± ，C1q ± ，FRA ＋，κ阳性，λ阳性，HbsAg - ，HbcAg - 。病例简介—肾脏病理病例简介—肾脏病理病例简介—肾脏病理电镜：GBM 厚度：450-1170mmGBM ；上皮侧、基底膜内大量电子致密物沉积；细胞肿胀，足突广泛融合及突起微绒毛化；系膜细胞增生，系膜基质增生，系膜沉积区中量量电子致密物沉积；部分小管上皮细胞空泡变性：炎细胞浸润。提示：肾小球膜性肾病超微病理改变（Ⅲ期）病例简介—肾脏病理病例简介—肾脏病理病理诊断：肾小球膜性病变。诊断分析病例特点：1. 青年，男性，病史7个月，起病缓慢、迁延；2. 水肿、蛋白尿，伴发热、胸闷、气促；3. 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、低钾血症，白细胞和中性粒细胞增高；4. ANA 、ENA 及ANCA 均阴性；5. 有不洁性接触史，曾患“梅毒”，多次复查梅毒抗体及确证实验均阳性，乙肝及HIV 阴性；5. 窦性心律不齐、脂肪肝；6. 肾脏病理表现膜性肾病伴“满堂亮”。7. 单纯激素治疗无效。诊断分析肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿；诊断成立。原发性？继发性？膜性肾病：肾小球基底膜增厚、上皮侧免疫复合物沉积，伴IgG 、C3 沉积为主，诊断成立。特发性？家族性？继发性？根据肾病综合征+膜性肾病伴“满堂亮”的特点考虑继发性肾病综合征、继发性膜性肾病。诊断分析以膜性肾病病理表现的肾病综合征常见病因：1. 自身免疫性疾病：SLE 、桥本病等。2. 肿瘤：各种实体肿瘤及淋巴瘤。3. 感染：肝炎病毒、HIV 、梅毒等。4. 药物及重金属。诊断分析—鉴别诊断1. 自身免疫性疾病：患者为男性，无骨关节及多系统病变，ANA 、ENA 及ANCA 阴性，不支持诊断。2. 肿瘤相关性肾病：患者青年，无肿瘤性疾病的临床表现，肾脏病理“满堂亮”的特点不支持诊断。3. 药物及重金属诱发：患者病史中无相关证据。诊断分析—鉴别诊断4. 感染：患者无乙型肝炎、丙型肝炎及HIV ，故不支持乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及HIV 相关性肾炎。5. 梅毒相关性肾炎：患者有“梅毒”病史，多次复查梅毒抗体及梅毒确证实验均阳性，肾损害以肾病综合征表现，膜性肾病伴“满堂亮”，考虑诊断。讨论梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性、系统性疾病，以性接触传播。人体感染梅毒后，几乎可侵犯全身各器官。临床表现多样，时隐时现，病情较长。也可长期潜伏呈无症状状态。梅毒相关性肾炎是相当罕见的并发症，发病率为0.3% 。由于社会文明的进步，梅毒已少见，相关研究亦日趋减少，目前国内外能检索到的文献多为个案报道。讨论梅毒相关性肾病临床表现以肾病综合征较多见，高血压少见，通常出现在梅毒的二期。典型病理改变为膜型肾病，可伴系膜组织增生，免疫荧光以IgG 和C3 为主的免疫复合物沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见上皮下电子致密物沉积。讨论诊断依据：在确诊梅毒的基础上，有肾病综合征的表现，肾活检符合膜性肾病，并能排除继发性肾病的其他因素。对青霉素治疗有效，随着梅毒的好转，肾病综合征也随之缓解。讨论SN 的临床特征主要有：1. 中轻年男性多见。2. 患者或其配偶有非婚性性接触史。3. 多数既往有可询问梅毒病史。4. 肾脏受累时伴随的非特异性症状及体征：水肿、乏力、低热、浅表淋巴结肿大、皮肤皮疹红斑、生殖器病变。5. 实验室检查：大量蛋白尿、血尿、高脂血症、WBC 增高、高GLB 、低K、贫血，梅毒抗体）及梅毒确证实验（TRUST ）阳性。6. 肾脏病理：膜性肾病，可伴系膜增生性肾病和肾小管－间质病变、炎性细胞浸润、血管病变；免疫荧光：IgG C3 为主在毛细血管袢呈颗粒、团块状沉积，可伴IgA 、IgM 、C4 、FRA 在毛细血管袢及系膜区少量沉积。7. 长效青霉素治疗4周有效。讨论总结梅毒相关性肾炎多以伴有镜下血尿的肾病综合征为主要临床征，其肾脏病理类型主要为膜性肾病，可伴有轻度系膜增生性改变及肾小管－间质炎性细胞浸润，治疗主要针对原发病本身，随着梅毒病情的好转，肾脏病变可获得缓解。* * * * * * 从左→右、上→下：IgG 、IgA 、IgM 、C3 、C4 、C1q 、κ、λ