SBP 不容忽视SBP，至今仍是难题60 年代，病死率100%  90年代-至今住院病死率33% 1年内复发率70% 发生SBP 后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP 的肝硬化患者（Child-Pugh 分级为C）接受头孢曲松治疗平均随访272天远期预后极差控制SBP 后的高病死率是因为……SBP 的主要角色:加重原发病SBP 与肾衰52例发生SBP 的肝硬化患者SBP 与肾衰竭多因素回归分析：生存率的预测因子短期生存率：腹水是否得到控制		 肝功能受损程度引起SBP 的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。G- 菌仍是关键肠道扮演重要角色透壁假说渐被认同关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状所有发生上消化道出血的腹水患者如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少10ml 确诊的临床SBP PMNs>250/mm3, 腹水培养阳性（单种细菌）开始合适的抗生素治疗培养阴性的SBP PMNs>250/mm3, 腹水培养阴性开始经验性抗生素治疗菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：糖<50 mg/dl 蛋白>10 g/l LDH> 血清正常水平（225U/L ）怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查开始抗菌治疗经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌链球菌属细菌（肠球菌除外）抗生素治疗的一些共识抗生素给药方式	疗程头孢噻肟IV				5 天头孢曲松IV				5 天阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天-克拉维酸氧氟沙星口服		8天环丙沙星IV, 或以口服序贯治疗7天头孢菌素1985年前标准方案：氨苄西林+妥布霉素里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP 的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性头孢曲松、头孢他啶疗效相似阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似未见额外副反应静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者其他抗菌药物氨基糖苷类主要风险：肾毒性达成共识：不作为SBP 之经验用药单环-内酰胺类对肠杆菌科细菌有效但对革兰阳性球菌无效不宜单独作为SBP 的经验用药疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败临床状况进一步恶化腹水PMN 下降幅度不足25% 进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素考虑继发性腹膜炎的可能抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生SBP 的患者分组：头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.5 g/kg, 诊断SBP 后头6小时，第三天予以1 g/kg 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟预防用药支持：1年复发率达70% 肠道细菌转位是关键原因反对肠道菌群失调诱发耐药菌引起的SBP 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP 病史的患者，服用诺氟沙星400 mg/d, 1 年（二级预防）诺氟沙星预防用药的结果高危患者的一级预防低腹水总蛋白高腹水蛋白水平的意义高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者预防用药短期生存率显著提高病情重的患者获益更为显著诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似疗程：诺氟沙星400 mg bid, 7 天（IAC）环丙沙星500 mg bid, 7 天（BSG）预防用药的共识总结：一切为了提高SBP 患者的生存率总结：不容乐观的事实肾功能不全33%		10% 3月内病死率42%		22%  头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298 无SBP （32%)		$0 SBP （68%)		$8323 入选诺氟沙星安慰剂无SBP （80%)		$0 SBP （20%)		$2448 用于SBP 的费用患者比例入院期间SBP 发生率15%  2%  1年SBP 发生率20-43%  <5% 10 g/L <10 g/L 对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大菌性腹水菌血症肠道细菌移位腹水蛋白含量低腹水调理活性低腹水调理活性高SBP 缓解IAC，International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology *  * AE 物语关于自发性腹膜炎的一些共识与进展复旦大学附属华山医院翁心华各类肝硬化腹水住院患者10-30% 发生SBP 50%在入院时已存在SBP 50%在住院中发生SBP  Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8 Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32  1 2 抗生素的发展早期诊断SBP 治愈率67% 复发率44% 第一个月的生存率为68.1% 第6个月的生存率为30.8% 肝功能衰竭上消化道出血肾功能衰竭SBP 肾功能衰竭肝功能衰竭启动TNF- 与Il-6 为主的瀑布式炎症反应病理过程内毒素原发肝病其他诱因13例（25%）发生肾衰39例未发生肾衰肾衰患者TNF- 与Il-6 水平显著高于未发生肾衰的患者抗生素治疗，两组的TNF-  与Il-6 均显著下降SBP 诱发的炎症反应可能是导致多器官功能衰竭的关键因素之一SBP 肾功能不全有效动脉血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性远期生存率：第一次SBP 时腹水培养阳性		 肝功能受损程度第一次SBP 得到控制后，有理由考虑肝移植G- 菌65-75% G+ 菌25-35% 厌氧菌<10% 厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的10％以下。肠道细菌有显著的增殖；肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA 指纹符合率高；为口服抗生素预防用药提供了依据[ AASLD SBP 诊疗指南] 一[ International Ascites Club SBP 诊疗共识] 二[ 中国经验] 三诊疗方面有哪些共识？诊断早期诊断是关键的第一步诊断早期诊断是关键PMN 增高且有SBP 临床表现时的腹水培养阳性率也不超过60%  SBP 的临床表现在诊断中的地位不如PMN  重复腹穿：腹水PMN>250/mm3, 开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌[ 抗感染治疗的基本方案] 抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌[ 临床研究对抗生素方案的评价] 除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+ 球菌或耐氟喹诺酮类的G- 菌引起，第三代头孢菌素为合适之选*  * *  * *