第三章泻下药概述一、概念：凡能攻积、逐水，引起腹泻，或润肠通便的药物，称为泻下药。二、分类攻下药:通便力强，主治实热便秘，以及实热内蕴之头痛、目赤、牙痛、咽痛、吐衄血等。润下药:主含油脂，润肠通便，主治津亏肠燥便秘，以及小儿、老人、孕妇等患便秘者。峻下逐水药:多有毒，通利二便，引起剧烈腹泻，使体内潴留之水液从大小便排出。主治水肿、胸水、腹水之实证。三、使用注意（一）泻下力强者，中病即止，避免过下伤正。（二）作用强烈的泻下药，孕妇、小儿、年老患者应慎用。教学要求掌握：大黄、芒硝；火麻仁、郁李仁；甘遂、大戟熟悉：番泻叶、红大戟、牵牛子、巴豆了解：芦荟、玄明粉、芫花、商陆第一节攻下药大黄大黄大黄之主治功效一、泻热通便特点：荡涤肠胃实热积滞，为苦寒攻下妙药。应用：1、肠胃实热积滞之便秘（热结便秘）2 、壮热烦渴、神昏谵语3 、湿热泻痢、里急后重—通因通用治痢疾常用药物葛根：升阳止泻，适于脾虚泻痢；马齿苋：性寒味酸，清中兼收，用于热毒血痢; 三黄：清热燥湿，适于湿热泻痢；白头翁：解毒凉血止痢，用于阿米巴痢疾；大黄：泻热通便; 车前子：利湿止泻。大黄之主治功效二、凉血解毒血热妄行之血热出血火热上炎之目赤咽痛牙痛清血分实热热毒痈肿、水火烫伤大黄之主治功效三、清泄湿热①湿热黄疸(湿热积滞从大便而出) ②湿热淋证(碱化尿液，止小便疼痛) 四、活血通经月经不调、经闭、产后蓄血证瘀血诸症跌打损伤、瘀肿疼痛【功效主治】影响大黄泻下力量的因素一、炮制生用—力强酒制-- 力弱、活血力强炒炭—只有止血的作用熟用—比生用力弱、比酒制力强影响大黄泻下力量的因素二、配伍与芒硝，增强疗效（大承气汤）与甘草，泻下缓和（调胃承气汤）影响大黄泻下力量的因素三、剂量取其缓下，宜3g 或3g 以下；取其急下，宜10g 配芒硝、生用。影响大黄泻下力量的因素四、煎法取其急下，宜泡服、后下；取其缓下，宜久煎。大黄之用量用法取其急下：生用、后下、配芒硝，10g ；取其缓下：制用、久煎、配甘草，3g 。活血宜酒制；止血宜炒炭。大黄之副作用抑制胃蛋白酶活性；低钾血症；长期服用致癌；便秘。大黄之使用注意妇女：胎前、产后、经期、授乳期均不宜；服用后若引起腹痛、尿黄（红），停药即止。芒硝【功效主治】芒硝大黄、芒硝之异同相同点：二者治疗热结便秘，常相须为用；又均有清热解毒消肿之作用，可治疗疮痈肿毒。不同点：大黄苦寒，不仅能泻胃肠气分实热，还能入血分，清热凉血；又能活血化瘀。芒硝咸寒，重在软坚润燥、消肿解毒。番泻叶【功效主治】番泻叶今多用于腰部摄片、腹部手术前清洁肠道之品。注意：缓下1.5-3g ，攻下5-10g 。开水泡服或后下。体弱者慎服。芦荟芦荟汁液浓缩干燥物。泻下：清肝火：杀虫：外治顽癣，内治疳积。注意：用量0.6-1.5g ，不入煎剂，孕妇及胃弱者慎服，有肾毒性。第二节润下药多为植物的种仁或果仁，富含油脂，具有润滑作用，使大便易于排出，适用于一切血虚津枯所致的便秘。合理配伍，如热盛伤津而便秘者，可与养阴药配伍；兼血虚者，可与补血药配伍；兼气滞者，须与理气药配伍。火麻仁【药用】为大麻科植物大麻的果实。火麻仁【功效主治】火麻仁【处方用名】大麻仁、火麻仁（打碎用）【一般用量与用法】三钱至五钱，煎服。【方剂举例】麻子仁丸《伤寒论》：大麻仁、大黄、枳实、芍药、杏仁、厚朴。治肠胃燥热，大便秘结。郁李仁郁李仁【性味与归经】辛、苦、甘，平。入大肠、小肠、脾经。【功效主治】郁李仁、火麻仁之异同相同点：二者都能润肠通便；同中之异：火麻仁甘平质润，滋养润燥，作用缓和，适用于病后体虚及胎前产后的肠燥便秘；郁李仁质润而降，又可行气，通便作用较强，治疗气滞肠燥便秘及二便不利之水肿最为适宜。第三节峻下逐水药甘遂甘遂大戟芫花大戟、甘遂、芫花功效主治异同相同点：三药均有毒，泻下逐水，消肿散结，治水肿、胸腹水之实证，以及疮痈肿毒等，均宜醋制，反甘草。同中之异：药性之异：甘遂、大戟寒，芫花温；毒性之异：芫花>大戟>甘遂；泻水强度之异：大戟>甘遂>芫花；泻水部位之异：甘遂主泻经遂之水，大戟主泻脏腑之水，芫花主泻胸中之水；用法之异：均入丸散，戟、芫亦入汤剂。大戟、甘遂、芫花功效主治异同不同点：甘遂又疗风痰，治癫痫；大戟又消瘰疬等；芫花又祛痰止咳，治寒痰咳嗽等。巴豆制霜用。泻下寒积—大量治寒凝便秘，小量消积。逐水：祛痰利咽—治喉痹欲死等。疗疮祛腐—治恶疮等。炒炭止泻—治冷泻。注意：内服0.1—0.3g ，入丸散，药后忌热粥，反牵牛，体弱忌服。牵牛子牵牛子（二丑）大量：泻下逐水，泻肺逐饮。小量：消积通便，驱虫。注意：煎剂3—10g ，散剂1.5—3g 。黑丑善泻下利尿，白者善泻肺除饮。反巴豆。体弱忌服。有肾毒性。千金子商陆应用注意事项一、泻下药可因其性能可分为攻下、润下、峻下逐水三类不同药物，在应用上各有一定的适应症，必须根据病情选用适当药物进行治疗，否则病重药轻，不能奏效，病轻药重，又易伤正。二、泻下药每因兼夹病症而配合其它药物同用，如里实兼有表症者，可与解表药配合应用，采用表里双解的治法；里实而正虚者，采用攻补兼施之法，使泻下而不伤正。三、攻下药药性较猛，峻下逐水药尤为峻烈，且多具毒性，此两类药物内服，易于耗伤正气，故必须注意用量用法，且中病即止，不可久服多服；体质虚弱及妇女胎前产后，均当慎用。四、部份攻下药和润下药，服后往往有腹痛等反应，可事前告知病患，以免疑惧。【性味与归经】甘，平。入脾、胃、大肠经。特点：甘平质润多脂，兼有滋养之力。应用：肠燥便秘、老人及产后便秘润肠通便发落不生、疮癞（外用）润燥杀虫主治功效【药用】本品蔷薇科植物郁李的成熟种子。特点：质润而降，兼行肠中积滞。应用：大肠气滞，便秘兼气滞腹胀者润肠通便特点：下气利水消肿应用：水肿腹胀满，脚气浮肿兼便秘者利水消肿主治功效峻下逐水药作用峻猛，能引起强烈腹泻，而使大量水分从大小便排出，以达到消除肿胀的目的，故适用于水肿、胸腹积水、痰饮结聚、喘满壅实等症。近代又用以治疗晚期血吸虫病的腹水症候，可改善症状。本节药物非但药性峻猛，且多具有毒性，故对炮制、配伍、剂量、运用方法及禁忌等，都必须注意。【药用】本品为大戟科多年生草本甘遂的干燥块根。泻水逐饮—水肿、胸水、腹水等实证，以及癫痫等。消肿散结—外治疮痈肿毒等。注意：有毒，力猛；入丸散，0.5—1g ；内服需醋制；宜间断服药；体虚及孕妇忌服；反甘草。【药用】本品为大戟科多年生草本大戟的干燥根。【药用】本品为瑞香科落叶灌木植物芫花的干燥花蕾。巴豆【药用】本品为大戟科乔木巴豆的成熟果实。【药用】本品为旋花科牵牛或圆叶牵牛的干燥成熟种子。* * 胃的降浊肺的肃降肾的气化大肠的传导排泄邪从大肠而出攻下药，多属味苦性寒，既能通便，又能泻火，适用于大便燥结、宿食停积、实热壅滞等症。此外，攻下药在临床应用上还用于下几个方面：1. 对于上部充血、出血等病症兼见便秘者，用攻下药可使病情缓解，这是“上病下取”的方法。2. 如痢疾初起，里急后重、泻而不畅者，虽无便秘现象，也可酌用攻下药，可促使病情减轻，这是“通因通用”的方法。3. 近年来，中、西医结合治疗急腹症，在内服药方面，根据中医的“不通则痛”以及“六腑以通为用”等原理，对某些急腹症属于实热结滞症候，应用通里攻下，清热泻火的方法，获得良好疗效，从而免除手术治疗，减轻病人痛苦。【药用】本品为蓼科植物掌叶大黄或药大黄的根茎。【性味归经】苦，寒。归胃、大肠、肝经。【药性特点】沉而不浮走而不守水肿、黄疸、淋证清泄湿热闭经、癥瘕活血通经阳明腑实证（痛、胀、吐、闭）、便秘泻热通便咽痛，血热吐衄、热毒痈肿、肠痈凉血解毒主治功效药用：本品为天然产的硫酸钠经精制而成。来源：朴消-- 芒硝-- 玄明粉。注意：开水化服。咽痛、口疮、牙龈肿痛痈肿、丹毒特点：其性降泄、泻热通便、软坚润燥应用：热结便秘。软坚泻下痰热之咳嗽、癫狂清热解毒消肿外用回乳主治功效朴硝：杂质较多，泻下最强，多用作兽药；芒硝：质地较纯，泻下缓和，内科用药；玄明粉：质地最纯，泻下力弱，眼科用药。使用注意：虽为矿物药，但不入煎剂，冲入药汁内或开水溶化服用。特点：苦寒降泄、泻下和缓，能清导实热。应用：①热结便秘；②习惯性便秘；③老年便秘。泻下导滞水肿、腹水肿胀行水消肿主治功效【药用】本品为百合科多年生肉质草本库拉索芦荟、好望角芦荟的汁液的浓缩干燥物。