肠外营养支持与肠外营养制剂一、肠外营养定义定义肠外营养（PN ，perenteral nutrition ）经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN) 。二、肠外营养指征适应证重度营养风险或蛋白质- 能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10 －14 天）无法恢复正常进食。胃肠道功能障碍。肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。放射性肠炎。禁忌证严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。三、肠外营养素氨基酸分类：必需氨基酸（EAA ）非必需氨基酸（NEAA ）NEAA 与EAA 同等重要肠外肠内营养临床指南推荐：在没有特殊代谢限制的情况下，选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液氨基酸支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸主要在骨骼肌代谢在肝性脑病中具有特殊作用氨基酸谷氨酰胺条件必需氨基酸谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的较大剂量时（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d ）可能有更好效果蒋朱明江华, 谷氨酞胺双肤对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析中华医学杂志2006 86(23) 脂肪乳作用：做为必需脂肪酸来源做为能量来源。构成：油脂卵磷脂（乳化剂）甘油（渗透压调节剂）脂肪乳指南建议肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A ）供能比例一般为20 ％~50 ％（D ）中长链脂肪乳改善外科及危重症患者氮平衡,促进蛋白质合成（B）鱼油脂肪乳改善外科术后患者临床结局有（A）结构脂肪乳对成人患者临床结局可能有益（D ）中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南（2006 版）四、肠外营养制剂氨基酸溶液作用氮源，用于合成人体的蛋白质市售种类平衡氨基酸溶液非平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液成分含13~20 种氨基酸，包括8 种必需氨基酸特点氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人适应证需要肠外营养支持的患者无特殊代谢限制，尽可能选用平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液禁忌证严重肝、肾功能不全，有肝性脑病倾向者氨基酸代谢障碍者对产品过敏者禁用。注意事项慢速滴注临床常用制剂通用名：复方氨基酸注射液（18 AA-I) 通用名：复方氨基酸注射液(18 AA －Ⅱ) ，肝病适用型氨基酸成分高含量支链氨基酸制剂，可合并提供一定量的其他氨基酸。禁忌证非肝源性的氨基酸代谢紊乱。肾功能衰竭伴病理性非蛋白氮增高。酸中毒，严重水潴留。常用制剂安平（Aminoplasmal-Hepa 10% ，德国贝朗）肝安注射液(Hepatamine 8%) 肾病适用型氨基酸组成提供8 种必需氨基酸，有些也含有一定比例的其他氨基酸成分禁忌证氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、中重度水肿、低血钾、低血钠患者禁用。余参见复方氨基酸注射液。注意事项保证充分能量摄入使用过程中监测血糖、肝肾功能、电解质。谷氨酰胺双肽为单一氨基酸制剂具有多种生理功能对于需要PN 支持的外科术后患者，推荐在PN 配方中添加谷氨酰胺双肽(A) 。接受PN 支持的危重症患者，PN 配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A ）。常用制剂有Dipeptiven 20% 中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南（2006 版）脂肪乳剂油脂：大豆油、红花油：长链脂肪酸，且含有较高的多不饱和脂肪酸成分椰子油：中链饱和脂肪酸橄榄油：长链单不饱和脂肪酸鱼油：富含长链ω-3 系多不饱和脂肪酸脂肪乳剂市售种类：长链脂肪乳剂（LCT ）中/ 长链混合脂肪乳剂（MCT ）结构型中/ 长链脂肪乳剂鱼油脂肪乳剂其他混合型脂肪乳剂长链脂肪乳剂成分注射用精制大豆油、精制卵磷脂、甘油等。组分含量及供能（每100ml ）10% ：三酰甘油酯10g ，卵磷脂12g ，供能4.6 kj/ml 。20% ：三酰甘油酯20g ，卵磷脂12g ，供能8.4kj/ml 。30% ：三酰甘油酯30g ，卵磷脂12g ，供能12.6kj/ml 。特点必需脂肪酸含量为60% 以上。脂肪颗粒大小和生物特性与人体天然乳糜微粒相似。长链脂肪乳剂适应证：为机体提供能量和必需脂肪酸禁忌证：休克和严重脂质代谢紊乱患者（血清三酰甘油浓度超过3mmol/L ）注意事项：脂代谢功能减退者慎用, 若需使用，应适当减少用量，并应密切观察血清三酰甘油浓度、脏器功能、生化指标变化以及脂肪廓清能力连续使用一周以上者, 应做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力常用制剂通用名：脂肪乳注射液（C14 ～24 ）橄榄油/ 大豆油脂肪乳剂组成：80 ％橄榄油与20 ％大豆油的组合特点：以单不饱和脂肪酸（MUFA ）ω-9 为主要成份富含天然抗氧化剂VitE ，减少氧化应激，减少细胞损伤常用制剂通用名：长链脂肪乳注射液（OO ）中链/ 长链脂肪乳剂组成注射用精制大豆油、中链甘油三酯、卵磷脂、甘油等特点保证必需脂肪酸的需要改善了脂肪乳的代谢，对有脂代谢障碍者尤其有利适应证肝功能轻度异常者应激状态的患者需较长时间输入脂肪乳剂者余同长链脂肪乳剂中链/ 长链脂肪乳剂禁忌证同长链脂肪乳注意事项不能用于妊娠妇女，其余同长链脂肪乳。临床常用制剂通用名：中／长链脂肪乳注射液（C6-24 ）低磷脂脂肪乳通用名：中/ 长链脂肪乳注射液（C8-24 Ve ）富含α- 维生素E ，具有良好的抗脂质过氧化作用出色的节氮作用鱼油脂肪乳剂组成精制鱼油、甘油、精制卵磷脂脂肪含量及供能鱼油含量为10% 。供应能量为4.7kj/ml 特点ω-3 系脂肪酸乳剂有助于调节免疫功能适应症SIRS ，需通过肠外营养提供合适ω-3 与ω-6 脂肪酸比例者，大豆脂肪乳剂过敏者，余同长链脂肪乳剂鱼油脂肪乳剂禁忌证严重肝、肾功能不足者早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童妊娠和哺乳期间者注意事项不能单独输注鱼油/ 其他脂肪乳=15/85 监测出血时间，余同长链脂肪乳剂临床常用制剂通用名：ω－3 鱼油脂肪乳注射液维生素水溶性维生素通用名：注射用水溶性维生素脂溶性维生素与香豆素类不宜合用通用名：脂溶性维生素注射液复合维生素可能会产生过敏反应通用名：注射用12 种复合维生素电解质钠制剂10%NaCl 谷氨酸钠碳酸氢钠钾制剂10%KCl 0.3% 。谷氨酸钾钙制剂：10% 葡萄糖酸钙镁制剂：25%MgSO4 磷制剂组成甘油磷酸钠禁忌症严重肾功能不全, 休克和脱水患者对本品过敏者注意事项未经稀释不能输注控制给药速度长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化常用制剂通用名：甘油磷酸钠注射液多腔袋全合一肠外营养制剂是将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封条，使各营养组份相互混合后，加入维生素、微量元素、电解质后输注的一种肠外营养液体系分为二腔袋（葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（乳剂、葡萄糖、氨基酸），四腔袋（脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）多腔袋全合一肠外营养制剂优点减少了肠外营养液的配制操作减少营养液污染的发生固定配方，减少差错减少工作量缺点医疗费用较高标准化配方，可能不适用于所有个体多腔袋全合一肠外营养制剂注意事项根据患者实际需要选择混合时根据添加顺序的规则进行无菌操作。临床常用制剂通用名：脂肪乳氨基酸（17 ）葡萄糖（11% ）注射液，根据患者代谢中度增加，轻度增加以及基础值设计有2400ml ，1920ml 和1440ml 三种包装规格。肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20 世纪最后1/4 世纪医学上的一大进展。肠外营养涉及许多内容，本章节着重介绍肠外营养的定义、应用指征、肠外营养供应的营养素和常用的肠外营养制剂。其他内容将在其它章节详细介绍肠外营养（PN ，perenteral nutrition ）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式又称全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN) 。这是一个严格的定义，具有排他性。但绝大多数情况下，肠外途径的营养支持和肠内途径的营养支持同时进行，所以广义上讲，只要是通过肠外途径即静脉给与营养素就是肠外营养。自临床技术操作规范肠外肠内营养学分册2007 年11 月版自临床技术操作规范肠外肠内营养学分册2007 年11 月版通过肠外营养支持，可以为人体提供多种营养素，包括氨基酸，脂肪，碳水化合物，水、电解质，微量元素，微生物等。这里主要介绍氨基酸和脂肪，及中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南中有关推荐意见。根据氨基酸能否在体内合成，分为必需氨基酸与非必需氨基酸。就体内代谢而言，所有氨基酸都是必需的。非必需氨基酸对机体的重要性并不亚于必需氨基酸，人体摄入非必需氨基酸就可以不必通过必需氨基酸转化获得，减轻必需氨基酸的需要量。此外，某些非必需氨基酸具有特殊的生理功能。肠外肠内营养临床指南推荐对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，即根据人体生理需要由8 种必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配制而成的氨基酸溶液。此外尚有针对某一疾病的代谢特点而设计的非平衡型氨基酸溶液，兼有营养支持和治疗的作用，可以根据机体需要提供特殊种类与比例的氨基酸, 。支链氨基酸是指α- 碳上含有分支脂肪烃链的中性氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，它们都属于必需氨基酸，主要在骨骼肌代谢。几乎所有的其它氨基酸均主要在肝内进行氧化分解。肝硬化或肝性脑病的病人血浆芳香族氨基酸( 苯丙氨酸、酪氨酸) 含量升高，支链氨基酸含量下降。芳香族氨基酸进入脑组织后能释放一种抑制性神经递质，这种神经递质抑制大脑皮层而出现肝性脑病的肝昏迷，而支链氨基酸可以竞争性结合其转运载体，抑制芳香族氨基酸进入脑组织，因此被用于肝病适用型氨基酸。谷氨酰胺是营养支持领域研究最热门的营养素之一，在正常情况下，体内能合成足量的谷氨酰胺，而在发热、创伤和手术等应激状态，体内合成不能满足代谢需要；若无外界补充，将导致机体持续的谷氨酰胺耗竭和长期的分解代谢状态，故谷氨酰胺又被认为是“条件必需氨基酸”。然而谷氨酰胺水溶性差，其在水溶液、热消毒及长