ACC/AHA 急性心肌梗死诊断与治疗指南ACC/AHA 实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告AMI 发病状况美国患AMI 90 万/年，其中22.5 万人死亡。至少50 ％死于症状发作后1h 内和到达急诊科之前。2000 年1月1日～2001 年12 月31 日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2 ％I 类: 指那些已证实和( 或) 一致公认有益、有用和有效的操作和治疗; II 类: 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗; II ａ类: 有关证据和( 或) 观点倾向于有用和( 或) 有效; II ｂ类: 有关证据和( 或) 观点尚不能充分说明有用和( 或) 有效; III 类: 指那些已证实和一致公认无用和( 或) 无效, 并对有些病例可能有害的操作和治疗。诊断与危险性评估目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10 min 内完成临床检查, 描记18 导联心电图( 常规12 导联加V7 ～V9 、V3R ～V5R) 并进行分析; 对有适应证的患者在就诊后30min 内开始溶栓治疗或90min 内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 。WHO 急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75 ％AMI 表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现, 女性常表现为不典型胸痛, 而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG 系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91 % , 敏感性为46 % 。50 ％病人不表现ST 抬高。血清心肌标志物的升高与降低。ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间心肌梗死的重新定义心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。采用不同技术检查时的心肌梗死定义病理学心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。病理学范畴描述：Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h) ；Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。根据范围大小对梗死灶分类显微镜下梗死（局灶性坏死）小面积梗死（<左心室的10 ％）中面积梗死（左心室的10 ～30 ％）大面积梗死（>左心室的30 ％）心肌坏死的生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100 ％，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB 。心电图检查影像检查超声心动图诊断AMI 的阳性预测价值50 ％SPECT 的阳性预测价值也不高阴性预测价值95 ～98 ％特殊临床背景的心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）心脏外科手术心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB ），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血（ST 抬高或压低）或冠状动脉介入治疗AMI 的病理学证据。急诊治疗常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建议I 类在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG 监测。对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min 内必须作一份ECG 并予以解释。氧建议I 类严重肺充血。动脉氧饱和度低（SaO2<90% ）IIa 类在无并发症的AMI 病人，入院后2～3h 常规应用。IIb 类在无并发症的AMI 病人，常规应用3～6小时以上。静脉应用硝酸甘油I类在AMI 并且有CHF 、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24 ～48 小时。在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48 小时以上。IIa 类无IIb 类在AMI 但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24 ～48 小时。在大面积MI 或有并发症的MI 病人连续使用48 小时以上（可口服替代）III 类收缩压<90mmHg ，或严重心动过缓（<50bpm ）的病人。阿斯匹林I类AMI 第一天予阿斯匹林160~325mg ，以后每天使用同样剂量。IIb 类如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。溶栓治疗I类ST 抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV 以上），时间<12 小时，年龄<75 岁。束支传导阻滞和提示AMI 的病史。IIa 类ST 抬高，年龄>75 岁。IIb 类ST 抬高，时间12 ～24 小时。就诊时收缩压>180mmHg 和舒张压>110mmHg 伴高危MI 。III 类ST 抬高，时间>24 小时，缺血性胸痛消失。仅有ST 压低。溶栓治疗的适应证（中华医学会）两个或以上相邻导联ST 段抬高( 胸导联≥0.2mV ，肢体导联≥0.1mV) ，或提示AMI 史伴LBBB ( 影响ST 段分析) ，起病时间<12h ，年龄<75 岁（ACC/AHA I 类）。对前壁AMI 、低血压(SBP<100mmHg) 或心率增快(>100 次/min) 患者治疗意义更大；ST 段抬高，年龄≥75 岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI 死亡的危险性均很大。尽管研究表明, 对年龄≥75 岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75 岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75 岁的AMI 患者溶栓治疗每1000 例患者仍可多挽救10 人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa 类）；溶栓治疗的适应证（中华医学会）ST 段抬高，发病时间12 ～24h ，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST 段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA 指IIb 类) 高危MI ，就诊时SBP>180mmHg 和(或)DBP>110 mmHg ，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb 类)。起病时间>24 ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST 段压低者不主张溶栓治疗。MI 溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层注意点/相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg ）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2 ～3）；已知的出血倾向。近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR 或较长时间（>10min ）的CPR 或外科大手术（<3 周）。不能压迫的血管穿刺（<2 周）。近期（2～4周）脏器出血。曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史。溶栓剂的使用方法（中华医学会）尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150 万U于30min 内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500 ～10000U ，每12 ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射, 每日2 次。链激酶或重组链激酶：150 万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500 ～10000U ，每12 ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) ：首先静脉注射15mg ，继之在30min 内静脉滴注0.75mg/kg( 不超过50mg) ，再在60min 内静脉滴注0.5mg/kg( 不超过35mg) 〔GUSTO 方案〕；或8mg 静脉注射，42mg 在90min 内静脉滴注〔TUCC 方案〕。给药前静脉注射肝素5000U ，继之以1000U/h 的速率静脉滴注。溶栓治疗有许多限制：在全部AMI 患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90 分钟通畅率最多达到85% ，达到TIMI 3 级血流者至多50-55 ％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30 ％缺血复发；且0.3-1 ％发生颅内出血。直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI ）I类作为非溶栓可供替代的方法，如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么，ST 抬高的AMI 或新发生或怀疑新发生LBBB ，在症状出现12 小时内以做梗死相关血管直接PCI ，超过12 小时如果症状持续存在，也可以做。操作标准：气囊扩张在入院后90 （±）min 内进行。熟练标准：每年>75 例PCI 导管室标准：每年>200 例PCI ，心外科有心脏手术能力。急性ST 抬高或出现新的LBBB 的MI 在36 小时内，发生心源性休克，年龄<75 岁，PCI 可在休克后18 小时内进行。直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI ）IIa 类：拟作再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌证，作为一种再灌注手段。直接PCI 的适应证（中华医学会）在ST 段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB 的AMI 患者，直接PCI 作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI 必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12 ｈ内或虽超过12 ｈ但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA 指南Ｉ类) 。实施标准：能在入院90min 内进行球囊扩张。人员标准：独立进行PCI >30 例/ 年。导管室标准：PCI >100 例/年，有心外科条件。操作标准：AMI 直接PCI 成功率在90 % 以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG) 、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI 者达85% 以上。直接PCI 的适应证（中华医学会）急性ST 段抬高/ Ｑ波MI 或新出现LBBB 的AMI 并发心原性休克患者，年龄<75 岁，AMI 发病在36 ｈ内，并且血管重建术可在休克发生18 ｈ内完成者，应首选直接PCI 治疗(ACC/AHA 指南Ｉ类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者, 直接PCI 可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA 指南II ａ类)。AMI 患者非ST 段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2 级)，如可在发病12 ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA 指南II ｂ类)。直接PCI 注意事项在AMI 急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI ；发病12 ｈ以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI 。直接PCI 必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。静脉溶栓与介入治疗的比较原发性植入支架谢谢！静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50 －85 ％残余狭窄明显再堵塞率15 －25 ％颅内出血发生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史过敏介入治疗的优缺点开通率95 ％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7％）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA 110 分钟转院病人221分钟* 缺血性胸痛病人评价初始的12 导联ECG ST 抬高或新发LBBB ST 下移、T波倒置正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160~325mg ，血清标志物10min 目标：30min 内开始溶栓；60min 到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无