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ACS诊断危险分层.ppt
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医学语言:简体中文
医学类型:国产软件 - 医药 - 医学ppt
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更新时间:2019-12-27 20:50:38
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ACS诊断危险分层.ppt介绍

急性冠状动脉综合征(ACS )的诊断及其危险分层第三军医大学新桥医院国家教育部重点学科全军心血管病研究所黄岚赵刚2006-8-24 ACS 的概念ACS 通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成,从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱,包括:UAP/UNSTEMI 和STEMI 。ACS 流行病学 ACS Epidemiology 2001 年美国UAP 、NSTEMI 入院患者56% 的患者>65 岁,41% 为女性患者2001 年美国有931,108 人死于急性冠脉综合征(AHA, 2004) 2002 年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者,占急诊总量5% 2005 年美国心血管病治疗花费3935 亿美元ACS 入院情况PURSUIT :NSTEACS 患者6个月后生存率ACS 病理生理 ACS Pathophysiology ACS 病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS 最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少NSTEMI 血栓尚未完全闭塞血管,有前向血流,激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床,导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI 斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因,血栓完全阻塞血管Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 ACS 病理生理斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞90% 的ACS 发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小,尤其斑块肩部炎症细胞多,不稳定斑块易破裂,稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂:主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见) ACS 病理生理斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应ACS 病理生理ACS 的诊断ACS Diagnosis ACS 诊断根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS 、有无心肌坏死或死亡的危险性ACS 病史病史中有无冠心病危险因素:高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS ACS 诊断30% 以上的AMI 患者未被临床诊断部分患者症状不典型,未接受合理治疗无典型症状的MI 患者预后差妇女和老年人通常症状不典型ACS 临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛:确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳ACS 临床特点反复的胸痛不常见ACS 患者容易疲劳通常AMI 有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间<10 分钟偶尔持续时间超过20 分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5 分钟后缓解危险因素年龄> 40 岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血压危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI 或ACS 价值有限男性,糖尿病和家族史对ACS 预测价值有限女性,急诊胸痛患者危险因素没有预测价值体格检查体检区分ACS 和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重心音S1 和S2 心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在15-20% AMI 出现,提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号,提示乳头肌功能不良、室间隔缺损心电图12 导联ECG 是目前急诊确定AMI 的最好检查指南要求12 导联EC G 在接诊10 分钟内完成ECG 诊断AMI 的敏感性较低50%AMI 患者ECG 有ST 段抬高其他AMI 患者有ST 段压低和/或T波倒置仅1-5% AMI 患者ECG 可完全正常ECG 和AMI 定位前间隔心梗--> 前壁心梗--> 前侧壁心梗--> QS 偏移至V1-V3, 甚至V4 V1 呈rS, V2-4 有Q 波或V1-V4 R 波振幅降低V4-6, I, aVL 有Q 波ECG 和AMI 定位侧壁心梗--> 下壁心梗--> 下侧壁心梗--> 正后壁心梗--> 右室心梗--> I, aVL 有Q波II, III, aVF 有Q波II, III, aVF 和V5-V6 有Q波V1-V2 R 波>0.04s 且R/S > 1 II, III, aVF Q 波,且rV4 ST 段抬高心电图ST 段抬高提示急性透壁损伤ST 段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG 检查rV4 导联ST 抬高提示右心室心肌梗塞心电图多变的ST 段改变预示: 大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高影响心电图判断因素无AMI 却表现ST 段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素无心肌缺血却表现ST 段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波癫痫发作or 阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病( 脑出血) 二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病影响心电图判断因素无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导阻滞左束支传导阻滞LBBB 时AMI 的ECG 诊断LBBB 有以下表现提示诊断AMI ST 段抬高≥1mm 且同QRS 一致V1, V2, or V3 ST 段压低≥1mm ST 段抬高≥5mm 且同QRS 不一致心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP 诊断意义不大,只有50%UAP 有肌钙蛋白升高CK-MB 用于ACS 诊断12-24 hours 高峰, 2-3 天后恢复正常CK-MB 升高5倍后又恢复正常,诊断AMI 24-48h CK-MB 再次升高诊断再梗塞影响CK-MB 升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎 多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒肌钙蛋白三种亚型: Trop I (Tn I )、Trop T (Tn T )、Trop C (Tn C )Trop I 只特异心肌表达,不在骨骼肌表达发病后12h 达高峰持续7~10 天恢复正常,此阶段不用来检测再梗塞血浆Tn I 或Tn T 升高可诊断AMI 肌钙蛋白轻度增高可见:UA ,CAD 和肾衰肌红蛋白发病后2-3h 开始升高,4-24h 达到高峰敏感度高于CK 和CK-MB ,但非心肌特异很高的假阳性率,在肌肉组织可表达MI 并发症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他节律异常CCU 治疗的AMI 患者72-100% 有节律异常室性早搏AMI 很常见,>90%AMI 存在房性早搏也很常见,>50%AMI 存在,不增加死亡率节律异常AMI 早期常有迷走神经兴奋导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋,增加儿茶酚胺释放导致电不稳定:室早、室速、室颤,加速性心室自主心律,房室折返性心动过速节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后,左室输出量减少10-20% 心房功能丧失伴左室顺应性降低,心输出量降低35% 节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流动力学恶化,死亡率接近50% 传导障碍Mobitz I 型多数是下壁AMI 心梗后头72h 间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律Mobitz II 型常是前壁AMI 逐渐进展为完全阻滞传导障碍完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV 传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15% 当右室受累后,死亡率30% 前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍初发RBBB AMI 患者发生率2% AMI 部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞,增加死亡率初发LBBB AMI 患者发生率5% 增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞心力衰竭15-20% AMI 患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重,死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰( 心肌顿挫)影响病死率心力衰竭B- 脑钠肽对NSTEMI 和UAP 患者危险分层有帮助在住院早期BNP 升高预示30 天的预后不良BNP 变化差值>20pg/ml 时,无ST 段抬高的ACS 诊断准确率>90 %AMI 机械并发症稳定的AMI 患者突然失代偿,提示机械并发症游离壁破裂占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI 后1~5天内发生导致心包填塞和死亡(>90%) 非甾体类抗炎药、激素、后期溶栓增加破裂的发生率,LVH 有保护作用AMI 机械并发症室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音,震颤前壁心梗和三支血管病变多见AMI 机械并发症乳头肌断裂1% AMI 患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI 3~5 天发生在小~中等大小的心梗单支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重,新的二尖瓣反流的全收缩期杂音心包炎发生在10-20% AMI 后的患者多是透壁心梗AMI 后2-4 天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液,数月后吸收心梗后综合征Dressler Syndrome AMI 后的症状发生在AMI2-10 周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎右室心梗约30% 下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症其他并发症左室血栓形成动脉栓塞形成静脉血栓肺栓塞梗塞后心绞痛梗塞扩大治疗干预后心绞痛ACS 患者行PCI 术后即刻胸痛,要考虑冠脉急性闭塞支架植入术后2~14 天,4% 患者发生亚急性血栓形成CABG 术后急性胸痛常为急性血管闭塞胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆STEMI 的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条:1 、缺血性胸痛的临床病史2 、心电图的动态演变3 、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI 尽可能作出相关诊断1、病因诊断:如冠状动脉粥样硬化性心脏病2 、解剖及病理诊断:如急性前壁心肌梗死3 、心电图特征:如ST 段抬高,Q波心肌梗死4 、心脏大小:如心脏扩大5 、心律情况:短阵室速6 、心功能情况(Killip 分级)7 、合并症及伴随疾病诊断:如室壁瘤STEMI 明确鉴别诊断ST 段抬高时:早期复极综合征?急性重症心肌炎?缺血性胸痛症状:变异型心绞痛?心肌坏死标记物增高时:急性重症心肌炎?还要注意鉴别:主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。NSTEMI 与UA 的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时,并且时间通常在20min 以上新发性心绞痛新发心绞痛:CCS 分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(CCS 分级增加1 级以上或CCS 分级3级以上)加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCS )————————————————————————————分级特点————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活

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