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AI骨问题及其处理.ppt
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医学语言:简体中文
医学类型:国产软件 - 医药 - 医学ppt
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更新时间:2019-12-27 20:50:38
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AI骨问题及其处理.ppt介绍

芳香化酶抑制剂引起的骨问题及其处理骨密度在一生中的变化曲线正常人群骨折危险度绝经后妇女骨折的发病率骨折危险度的众多影响因素绝经后妇女骨折易发生的部位雌激素对骨的作用直接作用人类成骨细胞和破骨细胞上均有雌激素受体,促进骨形成和抑制骨吸收。影响骨代谢的局部因子抑制IL-1,6、PGE 产生促进TGF- 及IGF-1 的产生降低骨对PTH 的敏感性,减少骨吸收促进降钙素的分泌,抑制骨吸收增强1,25( OH)2D3 生成,促进骨形成促进骨形成、抑制骨吸收,保持骨量,维护骨健康骨折率与雌激素的关系临床上骨问题的处理骨质疏松(OP)定义骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。(WHO)骨强度下降、骨折风险性增加的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。(NIT)临床表现疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背骨折:常见部位:胸腰椎,髋部,桡、尺骨远端和肱骨近端。发生过一次骨折,再次骨折的风险明显增加。诊断临床通用指标:脆性骨折:骨强度低下的最终体现,直接诊断为OP 骨密度测定(BMD)(反应70%骨强度)实验室检查:骨形成和骨吸收指标其他方法:定量超声、X 光片预防预防最终目的:避免发生第一次骨折初级预防:未发生骨折,但有OP 危险因素,或骨量减少(-2.5<T≤-1)者;二级预防和治疗:已有OP (T≤-2.5 )或已发生骨折预防和治疗策略——基础措施调整生活方式骨健康基本补充剂:钙剂:成人800 mg/ 天,绝经后妇女和老年人1000 mg/ 天。维生素D:成人200 IU/ 天,老年人400-800 IU/ 天预防和治疗策略——药物治疗适应症:已有骨质疏松症(T≤-2.5 )或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5<T≤-1)并伴有骨质疏松危险因素者抗骨吸收药促进骨形成药物其它药物抗骨吸收药双磷酸盐降钙素类:降低椎体骨密度,缓解骨痛,目前有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种,有注射和鼻喷两种剂型。SERM:增加骨密度,降低椎体骨折发生.该药只适用于女性。雌激素类:需对其利与弊进行评估。促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):小剂量有促骨形成作用,适用于严重骨质疏松患者,治疗时间不宜超过两年。其它药物活性维生素D:有α- 骨化醇和骨化三醇两种。在治疗OP 时与其它抗骨质疏松药物联合应用。中药:可按病情选用植物雌激素:尚无有力临床证据证明对OP 有效。ASCO 骨健康指南ASCO guidelines for BMD screening in patients with breast cancer 年龄>65 years 年龄60-64 years ,有以下危险因素骨质疏松家族史体重<70 Kg 曾发生过非创伤性骨折其他危险因素绝经后妇女无论年龄,只要正在接受AI 治疗绝经前妇女正在接受可能导致早绝经的治疗ASCO 骨健康指南美国临床肿瘤学会制订的无骨转移乳腺癌病人预防骨质疏松症和骨折的骨骼健康指导策略比利时骨协会对早期乳腺癌治疗引起骨丢失处理的推荐意见病人都要测定骨密度(DXA)和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素对骨量减少和骨质疏松病人,每1-2年监测骨密度;对基线骨密度正常者,每2-5年监测一次(参照其它危险因素而定)健康的生活方式和足量的钙和维生素D 的摄入考虑双膦酸盐治疗骨质疏松病人(T 值≤-2.5或有脆性骨折史)骨量减少病人(T 值在-1至-2.5)和其它危险因素在未应用抗骨丢失治疗和开始治疗病人,如骨量减少、或有明显的骨丢失,应规则随访骨密度,推荐药物治疗乳腺癌(芳香化酶抑制剂治疗)唑来膦酸钠4 mg 静脉注射,每6月一次其它双膦酸盐治疗ATAC 骨事件分析 ATAC –关节症状 ATAC 完成治疗后分析:骨折从基线至5年时BMD 的改变至首发骨关节症状时间( 大部分首发骨症状发生在前期) 整个研究中骨折的发生率骨折发生率的间接比较 瑞宁得ATAC 骨问题小结与TAM 相比,瑞宁得更易引起骨关节症状但是没有任何骨质正常的病人发展为骨质疏松在危害生命的髋骨骨折率上无差异骨症状多高发于用药前期,停药之后与TAM 无差异与其他临床相比,瑞宁得只是略微升高了骨折率, 临床上容易发现和处理其它AI 的骨问题AI 实验中骨折发生率IES 实验中依西美坦的骨事件(随访56个月)Letrozole, Exemestane and Anastrozole Pharmacodynamics Trial (LEAP) (头对头试验)头对头LEAP 实验AI 骨问题小结甾类和非甾类AI 在骨转化方面的作用类似,所有AI 均导致骨转化增加和PTH 下降,后者在依西美坦更明显,提示可能骨吸收明显增加大型临床结果都提示,所有AI 均比Tam 更容易引起骨症状小结骨折风险随着绝经和年龄的增加而增加绝经后的早期乳腺癌患者, 使用芳香化酶抑制剂, 应关注其骨量的丢失, 监测骨密度, 及早发现骨量减少, 骨质疏松和骨折发生的危险性100 个月的ATAC 数据提示:与三苯氧胺相比,瑞宁得轻度增加骨关节症状的发生绝大多数情况下,程度为轻中度,不致退组所有AI 都比Tam 更易引起骨关节症状骨关节症状临床上易于发现和处理,可根据当地诊疗常规处理症状,如非甾体消炎药等,必要时加上双膦酸盐HRT ( 总体) = 14.75 安慰剂( 总体) = 19.10 健康妇女 年龄= 63 (45% 50–69) WHI(n=16,608) 三苯氧胺= 18.05 安慰剂= 18.40 乳腺癌预防年龄= 35–49 (39%), >50 (61%) PI(n=13,175) ‘瑞宁得’= 22.6 三苯氧胺= 15.6 早期乳腺癌( 辅助治疗) 年龄= 64 ( 平均) ATAC(n=6186) 每千病人骨折发生率平均年龄(年)临床研究ATAC Trialists’Group. Lancet 2005; 365: 60–62.Fisher B et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1371–1388.Women's Health Initiative Writing Group. JAMA 2002; 288: 321–333. 试验中骨折的发生率也在其他研究中的骨折发生率范围内,说明即使是瑞宁得升高的骨折发生率,这种升高也是很小的PI = National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study; WHI =Women’s Health Initiative 56m 51m 68m 随访时间<0.001 5.8 8.6 来曲唑2BIG 1-98 <0.0001 7.7 11.0 瑞宁得1ATAC <0.005 P 7.0 AI 骨折% 4.9 依西美坦3IES Tam 骨折% 1ATAC Trialists’Group. Lancet 2005 2Coates et al. J Clin Oncol 2007 3Coombes et al. Lancet 2007 三个AI 都比Tam 更容易发生骨折The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70. 9.2% v 7.2% 17.5% v 14.6% 7.0% v 4.9% 25.7% v 20.3% 20.8% v 15.1% Tam 占优依西美坦占优Odds Ratio (99% CI) 肌肉骨骼痛骨痛各种关节炎骨质疏松骨折0.4 0.8 1.0 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0 0.6 102  健康人群治疗期(1天/片) 随访期0 12 周24 周36 周瑞宁得1 mg 来曲唑2.5 mg 依西美坦25 mg Serum samples for bone markers McCloskey E et al, ASCO 2-6 June 2006 PTH 甲状旁腺激素改变% 10 0 -10 -20 -30 瑞宁得( n=29) 来曲唑( n=29) 依西美坦( n=32) p-value* 0.648 0.042 % change and 95% CI estimated from the ANCOVA GLSM are shown; *vs anastrozole 谢谢大家!这幅图显示了妇女一生中骨密度(BMD )与年龄的关系。尽管这种关系见于所有妇女,但个体之间的骨密度有很大差异。一般认为,骨量高峰期出现在30 -35 岁。骨量减少是与骨折危险性升高的多个危险因素之一。在绝经后妇女中,骨折的危险性比一般女性高很多,并且随着年龄的增大而进一步升高。参考文献Hough S. 快速和缓慢骨质丢失者. 与骨质疏松症治疗的关系. Drugs Aging 1998;12(Suppl 1):1–7. 很少有老年女性的骨折率数据发表的女性骨折数据显示,老年妇女中骨折率越练越高年龄似乎是主要因素,但不是骨折危险性的惟一因素这幅图显示了在欧洲前瞻性骨质疏松症研究中50 -79 岁健康妇女的骨折发生率。EPOS 是一项大规模的以人群为基础的前瞻性流行病学研究,通过问卷表向欧洲不同地区的6936 例健康妇女收集数据。图表显示不同年龄段的骨折发生率的相应可信区间(在GPRD 研究中没有可信区间)。参考文献Ismail AA et al. 欧洲肢体骨折的发生率:欧洲前瞻性骨质疏松症研究(EPOS )的结果。Osteoporosis Int 2002;13:565–71. 在绝经后妇女中,除了年龄之外,还有很多其他因素与骨折有关。这些因素可以广义地分为骨骼相关因素和跌倒相关因素。骨骼相关因素和跌倒相关因素相互作用,决度了骨折的总体危险度。参考文献Allolio B. 与骨量无关的髋骨骨折危险因素及其对治疗的影响. Osteoporosis Int 1999;9(Suppl 2):S9–S16. 绝经后妇女发生骨折的典型部位有脊柱、髋部和腕部髋部骨折很严重,相关的病残率很高参考文献Peel N, Eastell R. 风湿病学ABC. Osteoporosis. Br Med J 1995;310:989–91. Alendronate 阿伦膦酸盐  Risendronate -利塞膦酸盐(risendronate )  Raloxifene -雷洛昔芬1994 年世界卫生组织确定了以骨密度为依据的诊断标准。该标准是为白人女性而制定,现骨质疏松症参考该标准诊断。在1SD 范围属于正常,低于2.5SD 为骨量减少,高于2.5SD 为骨质疏松,高于2.5SD 并发生骨折的为严重骨质疏松。比峰值骨量低15% 定义为1SD (标准一项对中国骨质疏松症发病率的流行病学调查研究显示:中国骨质疏松症发病率极高,其中女性骨质疏松髋骨骨折发病率在各个年龄段均显著高于男性。并且,绝经后期女性骨质疏松所致的脆性骨折的发病率随年龄的增加呈几何级数递增。60 岁以后妇女每增龄5 岁,骨折发生率将增加一倍。60 岁以上2242 例骨折中,髋部骨折为21.41% 并且,有专家估计至2050年,全球半数以上女性髋部骨折发生在亚洲。骨质疏松的诊断标准为腰椎BMD 较骨密度峰值降低大于2.5 个标准差。Analyzing time to onset of first event of joint symptoms by 6-month time intervals showed that the first event rate peaked at 6 months, so data was analysed in 3-monthly intervals for the first year. 骨丢失与年龄相关性骨量高峰更年期老年0 20 40 60 80 100 骨量年龄( 年) Hough S. Drugs Aging 1998; 12 (Suppl 1): 1–7. -2.5T 骨质疏松症骨质疏松症骨折梯度危险曲线+1.0T 0 -1.0T -2.0T -3.0T -4.0T 1X 2X 4X 8X 16X 中国骨质疏松症发病率极高尤以绝经后的女性更高Li NH et al, Chin Med J 2002;115(5):773-5 岁骨质疏松发病率(%)0 10 20 30 40 40 50 60 70 80 2.6 0.8 7.9 7.6 8.8 21.7 13.5 26.8 19.1 35.4 女性男性Ismail AA et al. Osteoporosis Int 2002; 13: 565–571. 每千人年

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