* * 临床局限心梗的诊断必须结合临床，遇到诊断困难的病历要结合临床表现和酶学确诊* * 谢谢该患者签字离院。* 常规查体未见异常，就要离院时，值班大夫说那就查一个心电图吧，患者既往无心脏病史，无心血管方面不适主诉。* 左主干狭窄80-90%, 回旋之狭窄80-90%. 前降支近段100% 堵塞。右冠100% 堵塞（陈旧）。造影时发生室颤，抢救无效* * * 在左束支阻滞或右室起搏时，右室激动早于左室激动，梗塞的左室激动发生较晚，并掩埋与QRS 波中，因此Q 波不能用于诊断梗塞。* * 左束支阻滞的心梗诊断指征左束支阻滞时心梗的表现是ST 段随QRS 矢量的同向变化：STV1,V2，V3↓或STⅡ，Ⅲ，aVF↓大于1 mm, 或STV5↑至少1 mm 极不一致的ST 偏移亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞* * 再灌注的心电图表现* * 最佳指标：溶栓后抬高的ST 段下降；最高ST 段下降70%，预后最好。第二指标：溶栓4小时内，T 波逆转；4小时后T 波逆转属心梗后自然演变，非再灌注好转；* * 再灌注心律失常①加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特异性。这种心律属良性心律，不应用药物治疗②孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常非再灌注心律失常：多形性室速和室颤，多应高度怀疑动脉持续闭塞，很少为再灌注心律失常* * 急性心肌梗死伴发传导障碍* * 下壁心肌梗死引起的传导障碍* * 发生时间早期：在梗塞的即时、数小时或数天以后在急性下壁心肌梗塞头2小时发生，机制为迷走神经张力增高所致。24小时内可缓解，对阿托品反应很好。后期：病程中进行性传导延迟或阻滞可自行缓解，如Ⅲ度房室传导阻滞可变为Ⅱ度，再变为正常。与水肿和局部腺苷堆积有关，对阿托品反应很差，而氨茶硷可能有效。* * 发生部位房室结是主要病变部位：室性逸搏为窄QRS 波群，40-60次/分。无症状，由于房室同步丧失，可有血液动力学异常。一般为一过性的、可在5-7天缓解，但亦可高达2周。房室结以下部位阻滞：室性逸搏呈宽QRS 逸搏由于左前降支闭塞，损伤侧支循环* * 处理原则急性下壁心梗后头数小时所发生的缓慢性心律失常对阿托品有效持续24小时或24小时后发生的缓慢心律失常，则对阿托品无效临时起搏器指征：有血液动力学不稳定、缺血恶化、室性心律失常；多在2 周内缓解，不需永久起搏器* * 前壁心肌梗死前壁心肌梗塞所伴随的传导疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷走神经张力增高所致，而是心肌内传导系统坏死。此类病变几乎均为左前降支闭塞和室间隔坏死* * 心电图表现1 PR 间期轻度延长常伴有宽QRS 波（>0.12秒），呈右束支阻滞型。PR 间期延长不是由于房室结缺血，因为多数人房室结的血流由右冠状动脉供给。通常，病变累及房室结以下传导系统，室间隔坏死* * 心电图表现2 Ⅱ度房室传导常为莫氏Ⅱ型，是发生与希氏束—浦肯野氏束部位的阻滞完全性房室阻滞是室间隔广泛坏死所致，常突然发生于心梗后24小时内，几乎均先有右束支传导阻滞伴有右（左）电轴偏移。前壁心梗伴右束支阻滞，V1 导的R 波前有Q 波（V1 导呈QR 型）* * 心电图表现3 双束支阻滞左前束和右束支的血流是由左前降支的室间隔支供给。前部房室间隔梗塞可发生新的右束支阻滞及左前半（极少有左后半）阻滞。前部房室间隔梗塞约有30%以上发生完全心脏阻滞* * 心电图表现4 双束支阻滞加PR 间期延长增加完全性房室阻滞的发生率。不管事先有（无）右束支阻滞伴左前半阻滞，前壁心梗伴完全性房室阻滞的死亡率均在80%以上，其死亡率之高与广泛心肌坏死，以至进行性泵衰竭有关。* * 对于前壁心梗病人，伴有PR 间期延长、新发右束支阻滞伴左前半或左后半阻滞，应安置临时起搏器。另一个安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滞。* * 急性心肌梗塞安置临时起搏器指南美国心脏学协会和美国心脏学会* * I 级心室停搏症状性心动过缓（窦性心动过缓、莫氏Ⅰ型阻滞伴低血压）双束支阻滞是新的或任何期限（右束支阻滞伴左前（后）半阻滞或左束支阻滞）伴PR 间期延长莫氏Ⅱ型传导阻滞* * IIa 级新的或任何时间的RBBB 和LAFB 或LPFB RBBB 和PR 间期延长新的或任何时间的LBBB 反复窦性停搏，对阿托品无效* * IIb 级任何时间的双束支阻滞新的或任何时间的RBBB * * III 级PR 间期延长Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴血液动力学正常加速自主性室性心律梗塞前已有束支阻滞或半束支阻滞* * 急性心肌梗死伴发快速心律失常* * 原因和机制再灌注自主神经张力异常血液动力学不稳定* * 窦性心动过速原因：肾上腺能亢进血液动力学衰竭* * 心房颤动原因：迷走张力增高、心房压力升高心房梗塞或心包炎所致。临床意义：不管心梗部位在何处，发生房颤后预后不良* * 室性早搏很常见，但不意味着一定发生持续性室性心动过速，不应给予控制和治疗* * 持续性单形性室性心动过速心率约150次/分以上一般不会发生，除非是缺血区事先有瘢痕或大面积梗塞* * 心室颤动早期室颤是缺血的表现，后期（2-3周后）室颤是进行性泵功能不全前壁心梗伴有右束支传导阻滞、射血分数小于35%，在2-3周后发生可反复发生室速或室颤。室颤在多数情况下是病变动脉缺缺乏再灌注，应迅速评估，作心导管检查* * 心电图诊断心梗的局限* * 时间局限心梗发生时间短，导致心电图还来不及表现出来范围局限心梗范围小或只累及心内膜形呈非Q 波梗死时只表现为ST－T 改变* * 病情局限复合性心梗，其部位正好对应（如前壁＋后壁），或新发梗死与原有梗死部位对应。由于梗死向量的抵消，导致心电图上不出现病理性Q 波，有时只表现为相应导联QRS 波群电压的压低* * 技术局限由于阻塞血管的再通或侧支循环的形成，坏死心肌细胞的电活动得以恢复，可以使Q 波变小或消失，使得有正常心电图的表现时却不能否定心肌梗死* * 2007-6-8 12:30 病例3 2009-1-22 11:12pm 病例3 2009-1-23 4:10am 病例3 2009-1-23 7:01am 病例3 2009-1-23 9:00am 病例4 2009-3-2 3:53am 张XX ，女，71y ，乏力7 小时伴双侧胸痛于3-2 0am 就诊。该图与就诊时无著变病例4 2009-3-2 4:33am 病例4 2009-3-2 18:32am 病例4 心梗三项（ng/ml 出结果时间）MYO CKMB TNI 3-2 1:13am >500 14.9 0.39 3-2 3:48am 182 17.9 0.58 3-2 1:22pm 82.3 29.4 3.50 3-2 7:09pm 54 27.6 6.65 患者左侧胸痛2 小时。既往体健救护车心电图病例5 2009-3-8 5:30pm 病例5 2009-3-14 6:14pm 胸骨左缘2-4 肋间局限压痛，双肺（—），双下肢无水肿。鼻导管吸氧2L/min ，动脉血气pH7.47,PaO2 75.2mmHg,PaCO2 38.2mmHg 。胸片（—）。增强胸部CT 未发现PE 。DDIM （—）病例5 2009-3-8 8:44pm 因家属原因，10PM 进入导管室。3-8 6:40PM 心梗三项（—）3.8 9 PM 心梗三项MYO 220 3.9 4AM 心梗三项MYO 326 	 CKMB>80 				 TNI 30 造影结果：左主干（- ），LAD 近段完全闭塞，可见侧枝循环1 支。LCX 中段30-40%X25 mm ，远段70%X15mm 。RCA 不光滑，40%X15mm 病例5 病例6 2008-10-13 5:44am 女79y 病例6 2008-10-13 6:49am 病例7 2009-3-2 1:33 am 男，32y ，外地。主诉饮酒后头晕。既往体健。查体未见异常。多次心梗三项均阴性。病例7 2009-3-2 2:30am 病例7 2009-3-2 5:30am 此后多次心梗三项均阴性, 多次心电图与本图相似。3 天后离院。病例8 2009-3-9 0:30am 男，52y ，左胸痛1 小时。三高病史。入院BP 140/90mmHg 病例8 2009-3-9 2:00am 病例8 2009-3-9 4:08am 病例8 2009-3-9 6:40am CKMB MYO TNI 1:30AM 4.6 302 <0.05 3:30AM 17.9 >500 0.28 6:14AM 55.1 346 2.4 病例8 心梗三项结果病例9 2009-3-9 8:10am 胸痛2 小时。既往冠心病史。救护车图。病例9 2009-3-9 8:44am 入院后即刻* * 入院后心梗三项均正常。造影结果：左主干狭窄80-90%, 前降支近段100% 堵塞。回旋支狭窄80-90%. 右冠100% 堵塞（陈旧）。造影时发生室颤，抢救无效病例9 造影结果* * 左束支阻滞和心肌梗死* * LBBB 心电图改变机制1 左束支阻滞，间隔的激动自右向左，在V1 导联形成小的Q 波，而在V6 导联形成R 波* * LBBB 心电图改变机制2 虽然右室的心室肌很少，但右室的激动较左室提前，因此在V1 导联仍可以形成一个较小R 波成分，在V6 导联形成向下的S 波成分（常表现为挫折）* * LBBB 心电图改变机制3 左室进一步除极引起V1 导联的S 波和V6 导联的另一个R 波左束支阻滞常伴有侧壁导联（I、avL，V5、V6）T 波倒置* * 不完全左束支传导阻滞* * 窦性心律伴左束支传导阻滞* * 前壁心梗2 远于第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑；分布于左室心尖下部；近端左前降支闭塞伴室间隔前部梗塞：RBBB＋V1 导R 波前有Q 波* * STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑第1对角支分出后左前降支闭塞* * * * RBBB＋V1 导R 波前有Q 波左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞* * * * 心电图提示前壁心梗病变血管流程图ST 段↑，V1，V2，V3 ST 段↑，V1（>2.5mm）和右束支阻滞伴Q 波或两者ST 段↓（>1 mm）Ⅱ，Ⅲ，aVF ST 段↓（≤1 mm）或ST 段↓，Ⅱ，Ⅲ，aVF 近端左前降支动脉近端左前降支动脉远端左前降支动脉* * 病例-1 * * 心电图1（5月18日6:10am）* * 心电图2（5月18日7:56am）* * 5月18日8:30am * * 心电图3（5月18日9:40am）* * 前降支近端闭塞100％* * 病例-2 主诉: 男性71 y ，抽搐1hr ，伴意识丧失2 hr 现病史: 15 hr 前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失、尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困难，约1小时后抽搐停止，但仍神志不清* * 既往史高血压病35年，间断服用“降压0号”，半年前，就诊我院改服“拜新同”“穗悦”等药物，血压控制在150/90 mmHg 以下1年半前患有“急性脑出血”1年前先后2次患“脑梗塞”* * 急诊抢救室头颅CT 示:桥脑、右颞枕交界区、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶，脑白质病，脑萎缩* * 心梗三项日期时间CKMB (ng/ml) MYO (ng/ml) TNI (ng/ml) 2007-06-05 21:47 13.6 >500 0.92 2007-06-06 01:07 69.4 >500 >30 * * 2007-6-5 22:01 * * 急诊八项(6 月5 日) BUN 5.6mmol/L Glu 14.28mmol/L CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L * * 诊断疑诊为心肌梗死* * 抢救室治疗甘露醇脱水降颅压血栓通改善脑循环醒脑静醒脑低分子肝素抗凝* * 入院以“抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫? 急性冠脉综合症？”收入急诊监护病房T ：37.0℃,P ：78 次/ 分,R ：17 次/ 分BP ：143/