AMI 心电图诊断的最新进展 心内科垂青 一，心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断对梗死相关冠脉的确定再梗死的诊断和鉴别再灌注的诊断标准左束枝阻滞时心梗的诊断等这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义ECG 包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息ECG 同样提供有关缺血程度和再灌注的信息是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具AMI 新的治疗更突出ECG 解释技能的重要性唯一可以立刻决定治疗形式心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义ACC/AHA 推荐使用现代技术直接地传输ECG 到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携［袖珍］式计算机）在几分钟内以获得专家的意见可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗12 导联心电图为决定治疗策略的关键如果心电图显示ST 段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据应在病人到达急诊室后的10 分钟之内，完成12 导联心电图如果最初的心电图不能诊断STEMI ，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI ，应每间隔5-10 分钟再做一次心电图或持续进行12 导联ST 段监测以发现潜在的ST 段抬高下壁STEMI 的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死ACC/AHA2004 AMI 美国心脏病学会（ACC ）和美国心脏协会（AHA ）1990 年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南”1999 年再版“急性心肌梗死治疗指南”2004年再次重点推出“ST 段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）治疗指南”急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法ACS 分为两大类：①ST 段不抬高ACS ：NSTEMI ，UA ②ST 段抬高ACS ：STEMI ，UA Pathophysiology of ACS STEMI 流行病STEMI 一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家美国有资料分析仅2001 年就有168 万人是因为ACS 出院。据美国NRMI-4 注册资料的保守估计，30 ％的ACS 患者为STEMI 可以推测美国每年约有50 万例STEMI 二，急性心肌梗死诊断的新标准AMI 诊断的新标准急性演变中或新近心肌梗死诊断：心肌坏死生化标志（cTnT 或cTnI ）或（CK-MB ）的典型升高伴下列情况之一者：心肌缺血症状心电图新出现病理性Q 波心电图示新的心肌缺血（ST 段抬高或压低） 心肌梗死的心电图表现1, 心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST 段抬高，在V1 V2 或V3≥0.2mv ，在其它导联≥0.1mv 无ST 段抬高但有新的ST 段压低和/ 或T 波对称性倒置≥0.1mv  心肌梗死的心电图表现2, 心肌坏死：V1-V3 导联任何Q 波时限≥30ms; I 、II 、III ，avL,avF 或V4 至V6 相邻两个导联中出现异常Q 波深度至少1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q 波3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断 2001 中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死诊断和治疗指南“指南”规定急诊科对疑诊AMI 的患者应争取在10min 内完成临床检查，描记18 导联心电图缺血性胸痛患者心电图ST 段抬高对诊断AMI 的特异性为91% 。敏感性为46% AMI 分为ST 段抬高及无ST 段抬高组根据GUSTO-I,IV ，的资料，目前AMI 性分为ST 段抬高及无ST 段抬高梗塞在AMI 早期，还未形成Q波，仅有ST-T 改变由于溶栓治疗或PTCA ，大部分AMI 不形成Q波最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别新的分类方法对治疗具有指导作用ST 段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗非ST 段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗三，ST 段抬高心肌梗死( STEMI）ECG 进展性AMI 相邻两个或更多导联有新的ST 段抬高: ①V1~V3 导联ST 段抬高≥0.2mV 其他导联（aVR 以外) ST 段抬高≥0.1mV ②上述改变出现于2个或2个以上导联确定的AMI ①Q 波时间≥30ms ，深度≥0.1mV ②上述改变出现于2个或2个以上导联ST 段抬高伴T波对称性倒置 1，ST 段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低2 ，T波倒置持续时间可长达数月，而ST 段抬高常在24-48 小时后恢复3 ，在24-48 小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎4 ，ST 抬高组和无ST 抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞四，ST 抬高AMI 罪犯冠脉的确定STEAMI 罪犯冠脉的确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导下壁AMI 右冠病变下壁由右冠（80% 人群）和左廻旋支（20% ）供血ST III ↑> ST II ↑ST I ↓，ST aVL ↓≧1 mm 因为III ST ↑>II ST ↑，ST 向量指向右(III) 如伴ST V1 ↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞下壁AMI 左廻旋支闭塞ST II ↑≧ST III ↑ST I↑，ST aVL ↑≧1 mm ST 向量指向左(II) ，提示左廻旋支闭塞V1 and V2 ST ↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞右室梗塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞最敏感的ECG 标志是ST-V4R ↑≧1 mm 伴直立T波（AMI 后12 hours 内）V1 - ST↑常有II, III, and aVF ST↑(III >II) 也是右室梗塞的重要指标ST III ↑> ST II ↑及ST I, avl↓≧1 mm Zimetbaum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5 前壁AMI 1，V1, V2 和V3 ST ↑左前降支闭塞，ST 向量指向上（V1, aVL, aVR ）2 ，V1 V2V3 ST ↑及aVL ST ↑伴aVF ↓≧1 mm 左前降支近端闭塞3 ，V1V2 和V3 ST ↑无下壁ST ↓或<1 mm 左前降支第一对角支分枝后闭塞4 ，V1,V2V3 ST ↑伴新的RBBB 及V1Q 波左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞from Engelen et al.6 ST V1 V2 及/或V3 ↑Data on sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value are from Engelen et al.6 后壁梗塞的诊断 1，V1-V3 导联ST 段压低，伴R波高尖2 ，目前更强调V7-V9 导联ST 段抬高，是后壁损伤的指标,在J点后60msST 段抬高≥1mm≥1 个导联3, Wung 等提出以后壁ST 段抬高≥0.5~lmm≥1 个导联作为后壁AMI 的诊断指标再灌注的ECG 指证 1，ST 段迅速下降ST 段迅速下降，在溶栓开始30 分钟内下降≥2mm 。抬高的ST 段回落；在溶栓后90 分内ST 回落>50-70%, 并在3～6小时内持续降低。是再通的最佳指标再灌注的ECG 指证 2，T波倒置：溶栓后24h 内ST 段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度≥1mm), 可作为冠脉再通的独立指标但在溶栓后24 小时后出现的T波倒置则不是再通的指标再灌注的ECG 指证 3，室性自主心律（60-120/ 分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指标再梗死的诊断 急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变．一般都在24 小时内逐步坏死。以后．则梗死范围相对稳定故临床上一般把急性心梗24 小时后，发生新的心肌坏死称为再次梗死．为又一次冠脉事件所致心梗扩展（Extension ），再梗死，目现把原梗死部位发生新的心肌坏死．称为心梗扩展（Extension ）远离原梗死部位的新的心肌坏死称为再梗死心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同．故目前将此分两组心梗24 个时后发生新的Q波或ST －T改变出现在远隔导联为再次梗死出现在原梗死区域周围，则为梗死扩展梗死伸展（Expansion ）原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为梗死伸展（Expansion ），此时坏死心肌数量不增加．多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果五，NSTEMI NSTEMI 心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT 或cTnI ）或（CK-MB ）较快增高和下降伴下列情况者心肌缺血症状无ST 段抬高但有新的ST 段压低和/ 或T 波对称性倒置≥0.1mv 心电图R 波为主导联T波倒置（＞1mm ）≥2 个相邻导联ST 段压低＞1mm ；胸前导联深而对称、倒置T波常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关NSTEMI 非ST 段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞, 不宜溶栓，溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影高危者早期介入干预，防止病情进展ST 下移/ T 倒（疑AMI ）肝素+阿司匹林硝酸酯类（心绞痛）既往未用/用量不足- 阻滞剂既往曾用/不能耐受- 阻滞剂加足量- 阻滞剂加钙拮抗剂评价临床情况高危病人临床稳定CAG ：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验是否血运重建药物治疗六，关于Q波性梗塞 一）、病理性Q 波形成条件 近年的病理和实验资料表明，心梗时病理性Q波的形成，需要具备以下三个条件㈠梗死的直径 大于2..0 ～2.5cm 。心梗中约20 ％左右，其梗死直径在2～3cm 之间，累及左室的10 ％左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波。㈡梗死的厚度>5 ～7mm 累及左室壁厚度的50 ％以上，才形成Q波人的心内膜厚度约占50 ％，如梗死厚度不足50 ％．一般不产生Q波仅引起QRS 波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等㈢梗死的部位 即使梗死面积足够大．梗死区还必需是在QRS 起始40ms 部位．才会引起典型的Q波约10 ％的梗死发生在基底部．该部位的去极化是在QRS 波最后40ms 处．故引起QRS 终末40ms 部分的改变㈢梗死的部位 R波丢失及／或S波加大左室中部和心尖处梗死，则可引起QRS 中间部位向量丢失．而形成R波丢失及／或S波加大QRS 波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波位于QRS 波前40ms 的梗死，如面积不够大，则可形成QRS 波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波．亦不形成典型的病理性Q波㈢梗死的部位大多数大的心梗（直径≥4cm ，累及左室范围≥12 ％），则一般多累及左室起始40ms 去极化部位．均能引起病理Q波。梗死部位对QRS 波的影响二）、等位性Q波概念 由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念．来形容这些不典型的心梗心电图改变等位性Q波是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS 波群形态改变，这种QRS 波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标小Q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms 处。但不能形成典型的病理Q波