急性心肌梗塞血清学指标的综合应用吴永健冠心病研究室WHO 关于急性心肌梗塞的诊断标准临床症状心肌酶学指标心电图改变关于诊断标准的说明凡具备二条或以上标准即可诊断所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。心肌酶学指标是指GOT 和CK 及MB-CK ，而非目前所指的心肌特异性蛋白。关于“微梗塞”概念“微梗塞”（microinfarction) 是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞。1.“微梗塞”概念的提出。2.“微梗塞”概念的意义。3.“微梗塞”概念的目前认识。AMI 诊断中的误诊和漏诊患者病情复杂多变。心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。医师缺乏足够的知识和临床经验。急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况老年急性左心衰竭	 糖尿病心肌梗塞反复发作至R波逐渐丢失 夹层动脉瘤并AMI 胸痛超过12 小时以上LBBB 时的急性心肌梗塞原部位再梗塞ST 段压低型AMI  老年急性左心衰竭原有冠心病史或无冠心病史缺乏胸痛的典型症状原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小心肌酶升高可不明显糖尿病患者急性心肌梗塞有长期控制不良的糖尿病史缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。心肌酶或心电图的改变常较明显反复胸痛致R波丢失临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长每次发作均有明显的ST 段压低心肌坏死呈累积效应医生注意力多放在ST 段的变化上诊断应为Q波性AMI 夹层动脉瘤致AMI 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。既往无任何心绞痛的病史心电图表现为广泛的ST 段压低多有长时间的高血压病史听诊可及主动脉瓣大量返流床旁超声有助于诊断胸痛发作超过12 小时以上就诊时ST 段仍抬高胸痛症状典型并已超过12 小时可能为反复闭塞自溶不可失去溶栓或急症PTCA 的机会室壁运动障碍所致的ST 段变化发生于Q波性ST 段呈墓碑样改变的患者再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现ST 段在原基础上进一步抬高无对应导联的压低此时心率增快无心肌酶的变化治疗上以抗心衰为主左束支传导阻滞病理上改变了心室激动的顺序单从心电图上难以明确诊断以下心电图改变提示有AMI 的发生：V1-2 有r波，V5-6 有小Q波V5-6 呈RS 或RS 或rQS 波V1-6 电压明显降低V3-4 导联ST 段压低床旁超声有助于诊断心肌酶学可有明显升高原部位再梗塞症状明显或不如上一次明显或表现为心衰心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST 段抬高、压低或无变化心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量ST 段压低型AMI 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI 的形成。临床严重程度和ST 段抬高型一样治疗上以急症PTCA 为主，溶栓治疗可以考虑最终可表现为Q波性或非Q波性AMI 酶学改变较ST 段抬高型为迟血清学指标的综合应用。例一男性，67 岁，陈旧性前壁Q波性MI 。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧昨晚12 时突然憋气、气喘，不能平卧急诊BP ：100/60 ，HR ：86 次/分，双肺湿性罗音心电图前壁导联ST 段抬高，其他导联无变化心肌酶：GOT 46IU/L ，GPT 55 IU/L CK 1650 IU/L ，MB-CK 38 IU/L 问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情例二男55 岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变。高血压10 年，DM8 年，高脂血症3年CABG 术后第三日，仍有胸痛BP 110/70 mmHg ，HR 82 次/分，双肺淤血心电图：下壁Q波，前壁T波倒置心肌酶GOT 125 IU/L ，GPT 150 IU/L CK 1125 IU/L ，MB-CK 96 IU/L ，TNT 0.01 ng/L 问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情例三男45 岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊高血压3年，DM4 年，无高脂血症史BP 100/60 ，HR 88 次/分，双肺清心电图同上心肌酶GPT 70 IU/L ，GOT 41 IU/L ，CK 179 IU/L MB-CK 36 IU/L ，TNT 1.0 ng/l 问题1）处理对策2 ）解释病情谷草转氨酶（GOT ）存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最一般MI 后6-8 小时开始升高，达峰时间12-48 小时，3-5 天后回落至正常值酶促偶联法，正常值小于40 IU/L 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高MI 后GOT 下降，GPT 反应性升高敏感性达90% ，特异性差乳酸脱氢酶及其同功酶酶促偶联法，正常值LDH 小于180 IU/L ，LDH140 IU 一般MI 后8-12 小时开始升高，24-72 小时达峰值，4-16 天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC 中高浓度，溶血时可明显升高敏感性70% ，特异性差。LDH1/LDH 大于0.5 可提高其特异性广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多肌酸激酶及其同功酶CK 主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM （骨骼肌）、MB （心肌）和BB （脑组织）酶促偶联法：CK 小于180 IU/L ，MB-CK 小于24 IU MI 后4-8 小时开始升高，达峰时间12-36 小时，2-4 天回落至正常范围敏感性及特异性均在90% 以上，MB-CK/CK 大于10% 可提高其特异性，小于5% 心源性的可能性不大影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等肌红蛋白广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气发病后2-3 小时即可升高，6-12 小时达峰，24-48 小时恢复至正常值正常水平：小于85 ug/l 敏感性为100% ，但特异性略差影响因素主要是骨骼肌疾病肌凝蛋白轻链特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环半衰期长，一旦进入循环持续数天MI 后4-6 小时开始升高，30-140 小时达高峰，持续时间半个月敏感性和特异性均为100% ，但因测定方法复杂尚未被广泛使用肌钙蛋白T和I 心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩分子量小，约6% 以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出TNT 升高时间1-6 小时，达峰10-12 小时，持续3周TNI 升高时间3-6 小时，达峰14-18 小时，持续1周敏感性和特异性均为100% （相对于AMI ）各种血清学指标的比较血清学指标的特异性比较不同时间血清学指标的敏感性血清学指标共同的注意点开始升高的时间持续时间达峰时间敏感性特异性影响因素血清学指标的应用灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示AMI ，仍应诊断多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足血清学指标的其他作用用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是MB-CK ，其他指标作为早期评价均不适合心肌梗塞面积的计算心肌梗塞患者预后的判断血清学指标在AMI 诊断中的地位AMI 的表现顺序：临床症状---- 心电图的改变------ 血清学指标的升高绝大多数AMI 显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断血清学指标的检查需要一定时间血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段一旦AMI 的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机！！！* * 1-2 6-12 2-4 肌红蛋白7 14-18 3-6 TNI 21 10-12 1-6 TNT 2-4 12-24 3-6 CK-MB 4-16 24-72 8-18 LDH1 3-5 12-48 6-8 GOT 回落时间达峰时间升高时间血清学指标？100  肌红蛋白100 100 TNI  100 100 TNT 90 100 CK-MB ？90  LDH1 ？90 GOT 特异性敏感性血清学指标MB-CK GOT TNT  就诊第二日就诊第二日就诊第二日UAP 0 0 0 0 24.6 35.0  非Q AMI 57.1 76 43.4 71.5 79.1 100  Q波AMI 71.9 90.8 61.1 93.2 90.7 100