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ARDS的机械通气-2008年10月.ppt
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ARDS的机械通气-2008年10月.ppt介绍

8th Respiratory Support UpdateOctober 23, 2008 ARDS 的机械通气北京协和医院杜斌病例摘要男性, 70 岁, 2001 年1 月9 日入院咳嗽, 咳痰12 天, 发热4 天, 呼吸困难1 天12 天前: 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力4 天前寒战高热, 体温39.5 C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1 天前: 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) 病例摘要入ICU 时BT 37.2 C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音病例摘要呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100% PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持羟基淀粉500 ml 扩容无效DA 13 g/kg/min –NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg 病例摘要ARDS 的机械通气保护性通气策略小潮气量适当的PEEP ARDS 肺的形态学FRC and EELV reduction in ARDS pts From L. Puybasset, et al. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. I. Consequences for lung morphology. Intensive Care Med 2000; 26: 857-69. ARDS 肺的形态学“婴儿肺”的概念保持通气的肺仅相当于正常肺的20 - 30% ARDS 患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减少, 仅是气体被组织所替代ARDS: 机械通气的设置主要目标维持血气水平正常氧气二氧化碳通过给予超过生理水平的潮气量, 且不限制气道压力呼吸机设置PEEP 10.9 4.2 cmH2O Vt 11.5 2.2 ml/kg RR 16.8 9 bpm PIP	 39.4 8.6 cmH2O 机械通气相关性肺损伤(VALI) VALI: 动物试验证据VALI: 临床试验证据ARDS 潮气量的选择: 临床试验ARDS Network Low VT Trial 满足ALI/ARDS 诊断标准< 36 hr 呼吸机设置容量辅助控制通气模式潮气量: 6 vs. 12 ml/kg PBW Pplat 30 vs. 50 cmH2O RR 6 - 35 bpm 以使pH 达到7.3 –7.45 I/E 比: 1.1 –1.3 氧合指标: PaO2 55 –80 mmHg/SpO2 88 –95% 在第四次中期分析后试验终止( 疗效分析n = 861; 组间病死率差异p = 0.005) ARDS Network: 小VT 改善病死率ARDS Network: 主要预后指标无器官功能衰竭天数ARDS Network: 其他发现在ALI/ARDS 患者, 6 ml/kg PBW 潮气量通气策略可导致: 小VT 组(6 ml/kg) PaO2/FiO2 较低较高的RR 防止CO2 潴留对支持治疗的需求没有差异( 升压药-IV 输液- 液体平衡- 利尿剂- 镇静) 病死率降低~10% 器官衰竭较少血液IL-6 和IL-8 水平较低全身性感染治疗指南感染诱发ALI/ARDS 的机械通气ALI/ARDS 患者的目标潮气量为6 ml/kg 理想体重(1B) 平台压力的最初目标30 cmH2O 。评价平台压力时考虑胸廓顺应性因素(1C) ARDS 的机械通气答案在于小潮气量通气! 小潮气量通气? 小潮气量通气: 并非实际体重体重误差> 10% 47% 体重误差> 20% 19% 身高误差> 10% 0% (PBW/Measured body weight = 0.83) 小潮气量通气: 理想体重男性= 50 + 0.91 x (Ht - 152.4) 女性= 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4) 如果PaCO2 …若Pplat 不高, 可适当增加潮气量维持Pplat < 30 cmH2O 若Pplat 升高增加呼吸频率减少解剖死腔CO2 潴留…CO2 潴留…CO2 潴留…增加RR 的益处? 增加RR 的风险! 增加RR 的风险! 增加RR 的风险! 死腔通气量减少死腔通气量减少死腔通气量标准HME 及长约15 cm 的管路死腔60 + 55 ml = 115 ml 仅有长约15 cm 的管路死腔55 ml Vd/Vt 6% (p = 0.01) PaCO2 5 (p = 0.007) 无HME 及管路Vd/Vt 5% (p = 0.007) PaCO2 6 (p = 0.03) 减少死腔通气量减少死腔通气量如果Pplat > 30 cmH2O…Vt 6 ml/kg 时, 可逐渐降低潮气量最低至4 ml/kg 但PaCO2 …允许性高碳酸血症(PHC) 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症如果Pplat < 30 cmH2O…Vt >> 6 ml/kg 时往往因胸腔负压过高跨肺压并不低无需调整呼吸机参数降低潮气量需要镇静和( 或) 肌松镇静和( 或) 肌松后气道压力升高自主呼吸消失, 胸腔负压降低低氧血症…改善氧合的方法FiO2 PEEP 氧中毒临床诊断极为困难尽量避免FiO2 > 60% 重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张PEEP: 动物试验证据PEEP: 细菌移位目的: 检验PIP 和PEEP 对菌血症发生的影响方法: 80 只大鼠, 气道内植入肺炎克氏菌植入细菌22 小时后进行机械通气3 小时4 种通气策略(13/3; 13/0;30/10;30/0) 血培养PEEP: ARDS 患者预后PEEP: ARDS 患者预后与通气疗效有关的预后指标: APACHE II 评分最初36 小时内平均PEEP ( 保护作用) 最初36 小时内驱动压力(Pplat - PEEP) PEEP: ARDS 患者预后PEEP Story: 1936 –2005 最小PEEP 在可接受的FiO2 下维持充分氧合(PaO2) 所需的PEEP 水平如何定义最小PEEP? 充分氧合	 SpO2 > 88%1 可接受FiO2			FiO2 < 0.602 ALVEOLI: 试验设计ALVEOLI: 临床预后ALVEOLI: 临床预后ALVEOLI: 总结对于ALI/ARDS 患者, 高PEEP: 随机分组后最初7 天内PaO2/FiO2 较高随机分组后最初3 天内Pplat 较高随机分组后最初3 天内VT 较低RR, PaCO2, 或pH 无差异病死率无差异器官功能衰竭或气压伤无差异IL-6, ICAM-1, SP-D 无差异为何高PEEP 不能改善预后高PEEP 的有益作用被副作用抵消? 需要肺复张? “低PEEP”足以保护肺不出现剪切力损伤? ARDS: 如何设置PEEP ARDS 的机械通气反比通气(IRV) 俯卧位通气吸入NO (iNO) 高频振荡通气(HFOV) 肺复张(RM) ARDS: 反比通气(IRV) IRV* I:E <1:1 对传统通气模式无效的某些患者可能有效可使慢反应肺泡复张气体陷闭造成肺开放但AutoPEEP 平均肺泡压升高导致CO 降低: 引起DO2 下降! * 常需要镇静ARDS: 俯卧位66 –75% 的患者PaO2 FIO2 ( 氧中毒), PEEP ( 过度膨胀) 无明显副作用EELV 更均一过度膨胀肺泡塌陷与开放肺复张VILI (?) 气压伤(?) 病死率(?) ARDS 的其他治疗皮质激素急性期: NO 纤维增殖期: NO 限制液体: NO ARDS 的机械通气: 总结小潮气量≠6 ml/kg 理想体重, Pplat, PaCO2…PEEP 尚无理想方法其他方法俯卧位, 肺复张, 吸入NO…药物: No 46.8 11 59 11 11.7 4.2 27.7 7.4 68 11 HME 90 ml < 0.05 43.9 8.7 43.2 8.5 PaCO2, mmHg < 0.05 56 10 54 12 Vd/Vt, % 镇静肌松患者< 0.05 9.9 3.6 9.1 3.5 MinVent, lpm < 0.05 24.5 6.9 22.1 6.6 RR, bpm < 0.05 62 13 59 13 Vd/Vt, % 自主呼吸患者P HME 28 ml HH Campbell RS, Davis K Jr, Johannigman JA, et al. The effects of passive humidifier dead space on respiratory variables in paralyzed and spontaneously breathing patients. Respir Care 2000; 45(3): 306-312. Hinkson CR, Benson MS, Stephens LM, et al. The effects of apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation. Respir Care 2006; 51(10): 1140-1144. Morán I, Bellapart J, Vari A, et al. Heat and moisture exchangers and heated humidifiers in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Effects on respiratory mechanics and gas exchange. Intensive Care Med 2006; 32: 524-531 Morán I, Bellapart J, Vari A, et al. Heat and moisture exchangers and heated humidifiers in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Effects on respiratory mechanics and gas exchange. Intensive Care Med 2006; 32: 524-531 Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD, et al. Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34: 1-7 Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD, et al. Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34: 1-7 Control: VT 7; PEEP 3 MVHP: VT 15; PEEP 10 MVZP: VT 15; PEEP 0 HVZP: VT 40; PEEP 0 Tremblay L. J Clin Invest 1997; 99:944 Verbrugge, …Lachmann Intens Care Med 1998;24:172-7 Amato M, et al. N Engl J Med. 1998. VT ~ 6 ml/kg PEEP ~13-16 VT~12 ml/kg PEEP ~9 Amato M, et al. N Engl J Med. 1998. Barbas V, Carmen Silvia C. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution. Crit Care Med 2003; 31(4) Supplement: S265-S271 Hickling (2001) Decremental PEEP ARDSnet (2004) Minimal PEEP Kirby (1975) DiRusso (1995) Super PEEP Ranieri (2000) Stress Index Gattinoni (1993) Rouby (2003) CT scan Matamis (1984) Optimal PEEP Suter (1975) Best PEEP Future Present Past Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:327–336. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino G, Lorenzi-Fihlo G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CRR. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354 NHLBI ARDS Clinical Trial Network. Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-36. 0.0 0.5 1.0 Probability 0 10 20 30 40 50 60 		Days after Randomization Lower PEEP, overall survival Higher PEEP, overall survival Higher PEEP, discharge Lower PEEP, discharge NHLBI ARDS Clinical Trial Network. Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-36. 住院病死率(%) 0.47 25.1 27.5 根据基础水平校正0.48 27.5 24.9 未校正0.51 11 10 气压伤(%) 0.83 12.3 10.3 12.2 10.4 前28 天未住ICU 天数0.82 16 11 16 11 前28 天无循环, 凝血, 肝脏, 肾脏功能衰竭天数0.50 13.8 10.6 14.5 10.5 前28 天无机械通气天数0.89 72.3 72.8 第28 天脱离机械通气(%) p High-PEEP Low-PEEP 预后NHLBI ARDS Clinical Trial Network. Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-36. NHLBI ARDS Clinical Trial 

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