C P R 技术滨州市人民医院急诊科李俊宝CPR 技术的概念：是抢救呼吸心跳骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术　　　　　　心脏停搏的定义临床心脏停止搏动时生命停止的标志，任何未预料的心脏停止射血称为心脏停搏。心脏性猝死的临床判断意识突然丧失。呼吸停止或抽搐样呼吸。大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。说明：心脏停搏后出现脑供血丧失，脑组织代谢转为无氧代谢及代谢停顿，导致脑功能丧失。心脏停搏病人随即出现呼吸停止，而呼吸停止的病人在短时间内却心跳可能仍存在。CPR 技术内容包括: A: 打通气道B: 人工呼吸C: 胸外按压D: 除颤E: 心电监测F: 给药G: 病情评估H: 脑复苏I: 重症监护　生存链的概念—四个早期 早期识别、求救早期CPR 早期除颤—AED 早期ACLS 　　　　体位对有反应的病人可以采取自动体位。对无反应的病人可以采取平卧位，以便进行复苏。气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。清除异物，（1）首先清除口腔内可视的异物（如假牙、呕吐物）。（2）怀疑气道异物者可采用Hemilich 法。胸外按压的方法：1 、患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效。2 、抢救者体位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，一般在其右侧，根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位。　　　　　　　3、按压部位：胸骨下段1/2 处。4 、按压部位常用定位方法是：①剑突上两横指处。②两乳头联线的中点。　　　　　　　　　5、按压深度：国内标准4～5cm  国际标准5～6cm 6 、按压频率：100 次/min 7 、胸外按压频率与人工呼吸比值：30 ：2（单人、双人共用）有效的按压标准：1 、双手手指交叉，并翘起，掌根部贴紧胸壁，肘关节伸直，并锁住，上肢呈一直线，并与病人身体垂直，用上身重力进行按压，保证每次按压的方向与胸骨垂直。2 、按压深度、频率要按标准进行，最理想效果可触及颈或股动脉的搏动。3 、每次按压后，放松时使胸骨恢复到按压前的位置，在按压时保持双手位置固定不变，不要离开胸壁。4 、按压与放松时间大致相等。5 、五个按压周期后要再次评估病人的循环体征。注意事项部位正确。上肢不能弯曲。用力快速按压。按压后完全放松，放松时手掌不离开胸壁。不得冲击性按压。BLS—简单却最重要的核心两个显著的问题：1. 心脏按压与通气比率；2. 除颤中分析心律与电击所占去的按压时间。　　　　指南2000 中制定：心脏按压频率为100 次/ min ，单人或双人CPR ，心脏按压与通气比率均为15 ：2. 　　　　　　　　　　2005 会议上提出，人工通气（2次用16s ）时间太长，事实上很难完成频率达100 次/ min 的心脏按压。建议按压/通气比为30 ：2，1 min 内不同顺序CPR 比较顺序2 ：30 30 ：2   2 B  8 s  30cc 18 s  30cc 18 s  2 B  8 s  2 B  8 s  30cc 18 s  30cc 18 s  2 B  8 s  2 B  8 s  13 cc  8 s 合计6 B 60 s  4 B 60 s  60 cc  73 cc  注：B：呼吸，cc ：连续按压BLS 的人员操作流程图患者无反映 开放气道—检查生命指征CPR 2 ：30 直到电击或监测  需除颤给电击1次 再连续做5组2：30 的CPR 抬开手时间过长主要是花在通气（2次通气15 s ）和电除颤上（3次1 min 40s ）。1992 年AHA 曾制定连续3次电击是基于单相波除颤，双相波应用改变了除颤的效率。有研究显示，200 J 单相波除颤的首次电击成功率为66% ，360 J 为73% 。双相波除颤仅用150 J 首次成功率为92% ，200 J 为98% 。非同步电除颤适应症：心室颤动/无脉性室速。除颤器与能量：除颤器分为单相波和双相波除颤器，单相波除颤器首次电击能量360J ，双相波除颤器首次电击能量150-200J. 电极位置：右侧电极放在病人右锁骨下区，左侧电极放在左乳头侧，中心在腋中线的位置。除颤次数：1次。除颤后立即重开始5组心脏按压后再检查心律。注意事项电除颤适用于心室颤动和无脉性室速的患者。除颤电极板应使用导电糊，并使电极板与患者胸壁紧密接触。电击时提醒在场所有人员不要与病人和病床接触。说明当判断患者无呼吸后应进行2次“复苏”通气。急救人员在进行2次复苏通气后，应在10 秒钟内判断大动脉搏动，在不能确定有脉搏时，即开始心脏按压。每行5组（大约2分钟）应进行通气人员和按压人员的交换，如有多人在场，应由其他人员替换按压者。当患者有心跳而无呼吸时，应行“只通气”复苏，急救者以8-10 次/分钟的频率通气。当建立高级气道后，复苏不在按30 ：2进行，通气频率为8-10 次/分钟，而按压频率仍为100 次/分钟，使通气期间按压不停止。高级心脏生命支持定义在完成BLS 即A、B、C、D（开放气道、人工通气、心脏按压、电击除颤）的基础上，相继需要进行ABLS, 也就是进一步的生命支持以及处理复苏后的问题。早期ACLS 与复苏后问题（1）肾上腺素仍为复苏一线选择用药，而去甲肾上腺素亦有效。肾上腺素虽尚无有人类安慰剂对比研究，却仍被认为对各类心律失常致心脏骤停是有效的。血管加压素作为心脏停搏一线用药与肾上腺素对比可能有效，在1mg 肾上腺素对自主循环无效时，可以考虑应用40 IU 血管加压素。此类情况也可考虑替代后者，但其并未能改善出院存活率。二者可同时使用要比单独使用肾上腺素对改善预后更有益。有研究发现，表现为室颤及无脉性室速的心脏停搏患者使用加压素组入院生存率较肾上腺素组要高40% ，并认为，心搏停止患者心肺复苏时潜在的缺血程度复杂，优先选择加压素要比使用肾上腺素效果好。一项1219 例院前心脏骤停患者的大规模、多中心、随机临床研究，主要终点为入院生存率，次要终点为出院生存率。589 例加压素40 IU ，597 例肾上腺素1mg 加压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率分别是46.2 % 和43.0 % (P=0.48) ；两组的入院存活率分别是33.7 % 和30.5 % （P=0.65) 。心脏停搏的患者，加压素组的入院存活率显著高于肾上腺素组(29.0 % vs 20.3 % ，P=0.02) ，出院存活率(4.7 % vs1.5 %, P=0.04) 。在未恢复自主循环的732 例患者中，加用肾上腺素可使加压素组的入院存活率（25.7 % vs 16.4 %; P=0.002 ）和出院存活率（6.2 % vs 1.7 %; P=0.002 ）显著增加, 而单用肾上腺素组存活率无增加。两组患者大脑功能恢复状态要大致相似。有荟萃分析表明，利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3 ，可使近50% 患者不再出现严重的室性心律失常，但却未能使其总死亡率降低。利多卡因虽能降低室颤发生率，却同时有使死亡率增加的趋势，这可能与心脏收缩力减弱有关。其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建议心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因对电转复或加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率，并能预防心律失常复发。一项随机、前瞻性、双盲、设对照的ARREST 试验入选了504 例院前心搏骤停患者，两组室颤/室速患者均为3次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。胺碘酮或安慰剂组入院存活率分别为44 % 和34 % (p = 0.03) 。胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标(相对比1.6; 95 % 可信区间1.1 –2.4; p = 0.02).  另一项随机、双盲、设对照的ALIVE 试验，胺碘酮或利多卡因组入选病例分别180 例和167 例，均为院前室颤/室速患者均为3次电转复无效者。从发病至给药时间为24 min ，胺碘酮或利多卡因组入院存活率分别为22.8% 和12.0 % (p = 0.009) （3）动脉血PO2 并不反映静脉血PO2 低或组织缺氧；静脉pH 和PCO2 比动脉血气更能反映实际变化；呼末CO2 （PETCO2 ）反映心排出量的一项好的检测指标，但与动脉CO2 却无相关性；动脉血气不能监测心脏停搏患者的预后。PETCO2 监测可能安全、有效地评价CPR 时心排出量，并作为CPR 自主循环恢复的预后指征。（4）自主循环恢复并血流动力学稳定的患者应给12-24h 时间32-34OC 的低温治疗，可以改善心脏停搏后神经预后和存活率。（5）心肺复苏后的危重患者应常监测血糖变化，高血糖症静脉输胰岛素予以控制，并根据血糖浓度调整治疗，需机械通气的患者控制血糖在4.4 - 6.6 mmol/L 。低温治疗可以诱导血糖升高。复苏后处理如有条件在高级生命支持的同时即可着手进行。治疗引起心脏骤停原发病。急性心梗：冠脉血管重建。吗啡、海洛因中毒：纳洛酮。张力性气胸：胸腔闭式引流。心脏破裂：外科手术。支持呼吸循环功能：血气分析、胸片、补液、血管活性药物、抗心律失常治疗、机械通气。纠正电解质紊乱。营养支持。监测肾功能、电解质、血糖、红细胞比积。维持理想体温。神经病学评估：重点是脑干反射、格拉斯哥评分。心肺复苏特殊问题不施行心肺复苏：(1) 复苏现场危及医护人员生命。(2) 发现患者有下列情况：尸斑、尸僵、有腐败分解证据，致命性解剖或生理异常(如断头)。（3）患者事先有不同意复苏遗嘱。临床死亡判断标准：（1）患者对任何刺激无反应。（2）多次测量生命体征：无自主呼吸和循环，无脉搏，血压测不出。（3）心肺复苏30min 心脏自主循环不恢复,心电图为一直线(三个以上导联)。(4) 致命性解剖或生理异常。肾上腺素血管加压素利多卡因胺碘酮呼末CO2 * 早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6 分钟小脑-----10-15 分钟延髓-----20-25 分钟心肌和肾小管细胞----30 分钟肝细胞-----1-2 小时肺组织----- 大于2小时根据国际心肺复苏2005 指南证明患者只要获得正常血供的20~25% 以上，就不会造成功能上的严重损害。如果在心跳停止后4~5 分钟内进行有效的CPR ，这样可能有一半人救活；5~6 分钟开始者，仅10% 可救活，超过6分钟者存活率仅4% ；10 分钟以上开始复苏者几乎无存活可能。因此，尽早地进行有效的CPR 是非常重要的。评估意识及呼救判断现场安全性。是否有威胁病人及抢救者安全的因素，应及时躲避或处置危险，在无危险的情况下尽可能防止移动病人。判断意识：轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名，观察病人是否有语音或动作反应，作如下处理。呼救EMS 系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施呼救！开放气道压额举颏法*被推荐的开放气道的方法必须是简单、安全、易学和有效的，仰头举颏法满足这一要求推举下颌法呼吸评估：检查呼吸维持气道开放位置，抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部眼睛观察病人胸部有无起伏面部感觉病人呼吸道有无气体排出耳听病人呼吸道有无气流通过的声音评估时间应当在5-10 秒完成每次吹气时间为1秒以上, 如果仅需要人工呼吸，10-12 次/分，吹气量8ml/kg ，500-700ml 吹气 问题：胃膨胀评估：检查循环体征有无呼吸有无肢体活动有无颈动脉搏动检查脉搏（只适用于专业人员）所有这些评估应当在5~10 秒钟内完成将适量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水纱布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数并开始充电用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻充电至所需能量后两手同时按压放电开关。能量给予200 焦耳。如室颤为细颤，除颤前应予以0.1% 肾上腺素1ml ，使之转为粗颤再行电除颤。除颤*