连续性血液净化治疗（CBP ）在临床中应用 设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。原理与机制一CRRT 技术治疗方式CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHF CAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF 1. 连续动-静脉血液滤过（CAVH ）利用人体动-静脉血液压力差，驱动血液直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤12-18 升液体，相当于肾小球滤过率8-14 毫升/分钟。3. 连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF ）和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF ）这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约40% 。因此，大大地提高血液净化的效率CBP 在临床中应用CBP 是治疗急性肾衰（ARF ）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容清除炎症介质清除液体清除内外源性毒性物质调节代谢紊乱CRRT 治疗急性肾功能衰竭（ARF ）ARF 伴心功能不全重症ARF 伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD 造成的负担，而CRRT 允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT 可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血液动力学状态。ARF 伴脑水肿Ronco 等报道，HD 后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD 可以导致致命性颅压增高，而CRRT 使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。ARF 伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD 难以控制液体的入量，而CRRT 可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V 表示HD 充分性，对同样KT/V 值，CRRT 比HD 有较好的营养状态。败血症和全身炎症反应综合征（SIRS ）严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU 病房发病率高，死亡率达40-80% 。近来发现，其原因与TNF 、IL-6 、IL-8 等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS 的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能有效地终止炎症反应过程。Hoffomann 等对16 例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF ）治疗，发现CVVHF 能较好地清除血中IL-1β、IL-8 、C3a 、C5a 等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF 效果表示怀疑，TNF 、IL- 1β等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h 和14-45ml/kg/h ，而持续性血滤的清除率仅为10ml//kg/h ，似乎对此类物质清除帮助不大。另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD ，而TNF 分子量为17KD ，且具有活性的TNF 以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD 的可溶性受体结合，因而HF 一般不能清除TNF ，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1 受体拮抗剂、IL-10 等，分子量均小于30KD ，易被清除，对治疗不利。因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS ）的发生有利，可提高存活率。充血性心力衰竭（CHF ）CHF 是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS ）激活、心钠素（ANP ）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造成恶性循环。CRRT 缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand 等对52 例充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF ）取得了良好疗效。39 位存活者一个月后心功能有不同程度的改善，其中26 位心功能恢复到Ⅲ级，13 位恢复到Ⅱ级，平均心胸比例从0.68± 0.15 下降到0.62± 0.10 ，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF 患者，CRRT 不失为一个良好的治疗方法。肝肾综合征（HRS ）慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS ，病情恶化，病死率高。HRS 的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS 者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT 联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS 患者获得成功。但尚应看到，CRRT 短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。药物或毒物中毒当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD 的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5- 氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF 中清除率高。成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS 预后，有人对ARDS 患者用标准HD 和CRRT 随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS 的另一个机制。Laggber 等对比观察心源性肺水肿和ARDS 患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT 治疗引起的低体温可以应用于ARDS 患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5- 羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru 等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。肝性脑病肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF 可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP 的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF 不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。挤压综合征横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD ，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH 治疗，认为早期CAVH 治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。CRRT 并发症临床并发症出血：血液通路建立与拔除；抗凝。血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量CRRT 并发症技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓滤器功能丧失；液体和电解质失衡CRRT 技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对CRRT 理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF 。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF 、MODS 等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名炎症反应的启动过程细胞内信号传导通路拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的临床实验结果炎症反应发展过程的五个阶段急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化CVVH 治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞HLA-DR 表达的动态变化急性重症胰腺炎患者血浆致炎因子与抗炎因子水平急性呼吸窘迫综合征患者血清E- 选择素水平与内皮细胞通透性在CVVH 治疗前后的动态变化休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞通透性在CVVH 治疗中的动态变化IL-6 筛选系数在CVVH 治疗中的动态变化IL-6 吸附系数在CVVH 治疗中的动态变化SIRS 患者血浆IL-6 变化趋势SIRS 患者单核细胞分泌IL-6 变化趋势CAVH CVVH AVSCUF VVSCUF CAVHD CVVHD CAVHDF Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration Arteriovenous slow continuous ultrafiltration Venovenous slow continuous ultrafiltration Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis Continuous arteriovenous hemodiafiltration 连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤连续性动静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过缩写英文中文CVVHDF CHFD HVHF CPFA DCRRT Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous high flux dialysis High volume hemofiltration Continuous plasmafiltration adsorption Day-time continuous renal replacement therapy 连续性静脉静脉血液透析滤过连续性高通量透析高通量血液滤过连续性血浆滤过吸附日间连续性动肾脏替代治疗缩写英文中文MD-2 CD14 CD14 脂多糖TLR4 CpG DNA TLR9 鞭毛蛋白TLR5 肽聚糖TLR6- TLR5 脂壁酸TLRX-TLR2 一般信号特殊信号特殊信号反应1 反应2 革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌LPS TNFαIL-1βIFNγC5a TLR4 丝氨酸激酶NF-κB HSF 氧化应激+ + + 1κ