Evens 综合征广州医学院第二附属医院血液科欧某，女，橡胶厂工人，28 岁。因“面黄、皮肤紫癜1年余，加重1周”于2006 －8－12 入院。病史摘要【现病史】　　　　患者一年前无明显诱因出现面色苍黄，尿色发黄如浓茶，时有皮肤紫癜，并常感头昏、乏力。无心悸、发热、盗汗、咳嗽，无骨关节、腰背痛，无皮肤瘙痒，无皮疹，无鼻出血、牙龈出血。大便黄，成形，无陶土样大便。睡眠、食欲可。近1周“感冒”后上述症状加重。既往体健，无“肝炎、关节炎、肾炎”等病史。月经正常。无药物、食物过敏史。病史摘要【体格检查】　T 36 ．8℃，P 100 次／分，R 20 次／分，Bp 108 ／68mmHg 。　　神志清楚，面色苍黄，发育正常，自主体位。皮肤轻度黄染，无皮疹，四肢见散在瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。巩膜轻度黄染，唇色淡红。胸骨无压痛。心肺听诊未及异常。腹部平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下仅及约0.5cm 。下肢无浮肿、关节无肿胀及畸形。病史分析(1) 在病史采集中得到皮肤及尿色发黄的信息时，考虑到是黄疸的症状，需询问诱因有无饮食、药物的影响，是否伴随溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的相关症状，具体为是否有贫血、消化道症状、皮肤瘙痒、陶土样大便等。(2) 对于溶血性黄疸的考虑，还要注意溶血的急慢性、血管内外溶血情况，是否有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，尿色有无酱油色等。许多溶血继发于各种疾病。故重点询问以下有关疾病史：①造血系统肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；②结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；③感染性疾病，特别是儿童病毒感染；④免疫性疾病，如低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征；⑤胃肠系统疾病，如溃疡性结肠炎等；⑥良性肿瘤如卵巢皮样囊肿。体检分析(1) 皮肤、巩膜黄染；(2) 唇色淡红、面色苍黄，提示贫血貌；(3) 有瘀斑、无皮疹、浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝肋下未及、关节无畸形，脾大，不支持造血系统肿瘤，但需考虑血小板减少、凝血功能异常、溶血及结缔组织疾病。辅助检查(1) 实验室检查：①血常规：Hb 61g ／L，RBC 1.82 X 1012 ／L，WBC 4.5×109/L ，NO75% ，Plt 42×109 ／L，Ret 1.72 ；②尿常规：深黄，清，Hb( 一)，BIL( 一)，URO(+) ，PRO( 一)；③大便常规：正常，隐血(一)；④血生化：ALT 16U ／L，AST 23U ／L，TBIL 119.3 umol ／L，DBIL 8.2 umol /L ，IBIL 111.1 umol ／L，LDH 768 U/L ，余肝肾功能、血糖和电解质等正常，APTT 及PT 时间正常；⑤血抗核抗体、抗dsDNA 抗体、抗ENA 抗体、ENA 多肽7项均阴性；⑥RF( 一)，ASO( 一)，ESR 80mm ／h；⑦抗人球蛋白试验(Coombs 试验)：直接(+) ，间接(+) ；⑧血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常；⑨Ham 试验(－),CD59+99.5%,G －6－PD 活性正常；⑩尿Rous 试验(－)。辅助检查(2) 骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系增生明显活跃，早幼红、中幼红比例增加。粒系比例、分布正常，粒红比：1.56 ：1。巨核系增生活跃，全片见巨核细胞104 个，其中幼巨6个，颗粒型96 个，裸核2个，示见产板巨，血小板少见；骨髓幼红细胞内外铁染色正常。辅助检查(3)B 超：肝、胆、胰未见异常。脾厚4.8cm 。　　　腹腔淋巴结未见肿大。(4)X －ray ：心肺未见异常。辅助检查分析①血常规示贫血，网织红细胞明显升高，骨髓常规结论为增生性贫血，骨髓铁染色正常，提示增生性贫血，溶血可能大；②尿常规URO(+) ，BIL(-) ，血清总胆红素、间接胆红素增高，LDH 增高进一步证实溶血的存在；③血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白均正常，尿常规Hb( 一)，除外了血管内溶血的可能；④Coombs 试验：直接(+) 、间接(+) ，说明溶血为自身免疫性，而血抗核抗体、抗dsDNA 抗体、抗ENA 抗体、ENA 多肽7项均阴性，RF( 一)，ASO( 一)，说明并非继发于其他自身免疫性疾病；⑤血常规Plt42×109/L ，骨髓巨核系增生及成熟障碍，提示血小板在外周被破坏；⑥ESR80mm/h 贫血可解释；⑦腹部B超提示脾大，为慢性溶血的表现。诊　　断Evens 综合征诊断依据(1) 病史有头昏、乏力；体检有唇色淡红；Hb 61g ／L( 在60 －90g/L 之间)可以诊断贫血，程度为中度。患者既往无黄疸及贫血史，可排除遗传性。(2) 病史有尿黄；体检有黄疸；网织红细胞明显升高，血清总胆红素、间接胆红素增高，LDH 增高，结合骨髓常规红系明显增生可以诊断溶血性贫血。且CD59+99.5%, Coombs 试验：直接(+) ，间接(+) ，排除PNH 综合征，考虑为自身免疫性溶血性贫血。伴Plt 减低，骨髓巨核增生明显及成熟障碍，故诊断为Evens 综合征。(3) 病史无近1年内输血或特殊药物服用史、既往体健，无关节痛、皮疹等特殊病史；体检浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝肋下未及、关节无畸形；直间接抗人球蛋白试验阳性，血抗核抗体、抗dsDNA 抗体、抗ENA 抗体、ENA 多肽7项均阴性，RE( 一)，ASO( 一)，可诊断为“原发性”Evens 综合征。但大多数Evens 综合征继发于肿瘤、结缔组织病或（和）感染，故虽然目前尚未找到这方面证据，仍需追踪观察。治　疗【治疗原则】1 、病因治疗　对继发性的Evens 综合征，最重要的治疗是根治原发病。2 、输血　患者尽可能避免输血，因自身红细胞抗体可以有同种抗体的特性，可能像破坏自身红细胞一样破坏输入的红细胞，进而加重溶血。当Hb<60g/L ，或有明显缺血表现时，才缓慢输注同型洗涤红细胞。治　疗3、肾上腺皮质激素　一般为1～1.5mg/Kg·d ，多数患者一周内见效，当Hb ＞100g/L 及Plt>100×109/L 时，可开始逐渐减药。严重患者可以激素冲击治疗，即甲基强的松龙1.0 ～1.5g/d ，连用3天，再按情况减量。4 、免疫抑制剂　对皮质激素无效或有禁忌证，不适于切脾或切脾失败的患者可试用，如硫唑嘌呤、环磷酰胺。　治　疗5、切脾　对内科充足治疗6个月无效、有激素禁忌证、或脾脏溶血指数较高者可予切脾治疗。6 、其它　大剂量丙种球蛋白、环孢素A、达那唑等也用于该病的治疗。血浆置换用于急性病例的抢救。* * 溶血性贫血骨髓像幼稚巨核细胞及颗粒巨*