性传播疾病实验室相关检查目的加强沟通一、概述二、重点介绍艾滋病、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳的临床检测方法的选择及临床意义；概述历史上：（传统）把通过性活动传染的疾病称为性病（Venereal diseases, VD ）主要指: 梅毒(syphilis) 淋病(gonorrhea) 性病肉芽肿软性下疳四种又称—经典性病概念更新上世纪７０年代以来发现许多病原体也可以通过性生活传播概念有了大幅度的更新迄今为止大约已发现２０余种性病同时：四种性病大都有了明确诊断手段及治疗方法，明显地得到了抑制性病的发病“顺位谱”，有了变化，鲜为人知的性病提前，而久为人知的性病占到了后位1970 年，世界卫生组织把旧名称“性病”改为“性传播疾病”。（Sexually transmitted diseases, STD ）性病（VD ）：是指通过性交传染的、具有明显生殖器损害症状的全身性疾病。4种性传播疾病（STD ）：是指通过性接触可以传染的一组传染病,在我国,人们简称为性病。包容20 余种病毒生殖器疱疹单纯疱疹病毒(HSV) ( 主要由HSV-2 引起) 生殖器CMV 感染　巨细胞病毒(CMV) 乙型肝炎乙型肝炎病毒(HBV) 甲型肝炎　　甲型肝炎病毒(HAV) 尖锐湿疣人乳头瘤病毒(HPV) 生殖器传染性软疣传染性软疣病毒　　　获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 　非细菌性微生物性病性淋巴肉芽肿(CT—L 型引起) 非淋菌性尿道(宫颈) 炎沙眼衣原体(CT—D ～K型引起) 解脲支原体（UU ）　　人型支原体(MH) 　　生殖道支原体(GU) 　梅毒梅毒(苍白)螺旋体(TP) 细菌淋病奈瑟淋病双球菌(NG) 腹股沟肉芽肿　　肉芽肿荚膜杆菌(DG,CBG) 　软下疳杜克雷嗜血杆菌（HD) 细菌性阴道炎加特纳嗜血杆菌(GV) 　志贺氏菌属痢疾志贺氏菌感染弯曲杆菌病弯曲杆菌B 群链球菌阴部感染及阴道病细菌性阴道病　某些阴道厌氧菌　真菌由白色念珠菌/拟酵母菌：念珠菌性阴道炎　　念珠菌性龟头包皮炎外阴阴道真菌感染表浅部真菌：股癣　原虫：滴虫性阴道炎尿道炎（阴道毛滴虫）阿米巴病（溶组织阿米巴原虫）　　蓝氏贾第鞭毛虫感染　体表寄生虫：　阴虱病（阴虱）　阴部疥（疥螨）让患者能接受社会性很强的疾病我国重点防治的性病艾滋病(AIDS) 梅毒(syphilis) 尖锐湿疣(condyloma acuminatum) 淋病(Gonorrhea) 生殖器疱疹(genital herpes) 非淋菌性尿道炎(NGU) 软下疳(chancroid) 性病性淋巴肉芽肿(lymphogranuloma Venereum)  STD 的诊断：病史—接触史临床表现实验室检查STD 监测和疗效判断的重要依据—实验室检查性病实验室检查特点诊断技术种类较多（形态学、微生物学、免疫学、分子生物学等许多检测方法）临床检验工作中不确定性（需借助图谱病原体形态典型和不典型，可借助书籍资料篇幅有限疾病的社会性（健康、精神、经济、家庭和声誉）性病实验室诊断原则慎重：不能盲目滥用各种非标准检测方法、注重社会效益和客观条件，新技术：对待新技术一定要科学比对，慎重使用一、艾滋病的实验室诊断理论依据—大量血清学流行病学资料: V→几周↓→IgM 抗体出现很快↓IgG 抗体出现并一直存在（无免疫源性）实验目的：检测抗—HIV 抗体（IgG 主）用于诊断实验：HIV 血清学初筛试验HIV 血清学确证试验HIV 血清学初筛试验试验要求：HIV-1+2 或HIV1/2 初筛试验要求：敏感性高要求，理论上要达100% 特异性要求允许少量假阳性假阳性可通过重复试验和确证实验排除具备至少两种初筛方法初筛实验方法颗粒凝集试验（PA ）酶联免疫吸附试验-ELISA 第三代（双抗原夹心法）金标法：乳胶快速敏感性100% ，特异性99.8% 标本要求：新鲜全血2 ml ，无抗凝确证实验方法 蛋白印迹试验（Westem blot ）试验要求：准确性－特异性强有资质的实验室进行检测临床意义临床诊断初筛试验：阴性结果: 基本可排除HIV 感染，必要时2-3 月复查阳性结果: 其它初筛方法重复试验，阳性报告HIV 抗体待查，进一步做确证试验确诊试验：结果阳性的标本可报告HIV 抗体阳性其它相关试验用于预后及抗病毒治疗疗效观察实验室指标的检测：1CD4+ 细胞和CD8+ 细胞计数CD4+ 淋巴细胞正常值为500-1600 个/ul,CD4+/CD8+ 的正常比值为（1.5-1.7 ）：1 2 病毒载量测定(viral load, VL) 实际上，体内复制的病毒的数量是不能直接测量的，一般用血浆中HIV RNA 的拷贝数代表HIV 的病毒载量。HIV 病毒载量与疾病进展速率和预后有强相关关系，其它相关试验P3 实验室：病毒分离培养相关抗原检测小结：二、梅毒的临床分期后天梅毒：一期梅毒二期梅毒三期梅毒(晚期梅毒) 先天梅毒梅毒一期皮损-硬下疳梅毒二期皮损梅毒晚期损害二、梅毒的实验室诊断检查病原体的试验测抗体—血清学检查检查病原体的试验暗视野显微镜检查法（WHO 推荐）Fontana-Tribondean 镀银染色法（难、敏感性差）浓盐酸蒸汽显示法（操作中烧伤）单克隆免疫银光法（DFI ）-PCR 暗视野显微镜检查临床意义1. 可确证梅毒-直接检查到梅毒螺旋体2. 对早期现症梅毒检测最好的方法（一期、二期梅毒皮损或淋巴节结、孕妇羊膜穿刺）选择试验注意事项1. 清洁皮损表面但不能用消毒液2. 取材-渗出液、尽量避免出血（降低阳性率）3. 口腔溃疡要谨慎4. 阴性结果不能排除梅毒可能性-取材不当、皮损致数量不足、近期使用抗生素、损害接近自然消退等试验选择合适国情梅毒血清学检查两组试验：1. 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（初筛）2. 梅毒螺旋体抗原血清学试验（确证）两组试验的目的都是检测抗体非梅毒螺旋体抗原血清学试验（抗-脂质抗体-非特异性）梅毒螺旋体抗原血清学试验（抗-梅毒螺旋体抗体-特异性）无免疫源性非特异性梅毒的血清学初筛试验 方法：1. 性病研究实验室试验——VDRL 2. 不加热血清反应素试验——USR 3. 快速血浆反应素环状卡片试验——RPR 4. 甲苯胺红试验——TRUST 四种初试验筛方法的比较四种初筛方法原理：相同目的：相同临床意义：相同不同：方法学上改良四种初筛方法原理：当人体感染梅毒螺旋体4周～10 周左右后，血清中可产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素抗体(主要是IgM 和IgG) 目的：抗-脂质抗体四种初筛方法方法：定性法-- 意义局限定量→抗体的效价—滴度（倍比稀释）通过看化验单可判别定量或定性阳性原倍、1：2/1 ：4/1 ：8/1:64 梅毒初筛试验定性定量阴性原倍1 ：2 1 ：4 梅毒血清学初筛实验临床意义1. 辅助诊断梅毒初筛实验有较高的敏感性和特异性2. 观察滴度变化可用于疗效观察3. 鉴别早期或晚期梅毒（前滴度↓快后慢↓）4. 鉴别先天性梅毒（被动出生3-4 月转阴，不降反升）5. 发现复发或再感染病人复发或再感染时血清阳转或滴度上升，定量试验2次结果，滴度上升＞2个稀释度以上（1:2—1:8 以上）才可判断为上升，要排除技术性因素，相同的实验方法才能进行滴度比较6. 梅毒的筛查试验注意事项假阳性：1 生理性孕妇0.4% 2 胶原性或自身免疫性病麻风、系统红斑狼疮…3 某些急性发热病后风疹、疟疾、水痘、肺炎…4 免疫接种鉴别方法：抗体效价特异性试验证实特异性梅毒螺旋体抗原血清学试验目的: 检测特异性抗梅毒螺旋体抗体-特异性强原理：(FTA-ABS)—完整的梅毒螺旋体作抗原TPHA/TPPA—超声裂解梅毒螺旋体→提取抗原族致敏载体致敏的载体→←抗梅毒抗体/免疫血清→适宜条件下→肉眼可见凝集特异性梅毒螺旋体抗原血清学试验方法：1. 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA ）2. 梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA ）快速、简便、准确而青睐3. 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS) WHO 推荐金标准特异性梅毒螺旋体抗原血清学试验4. 梅毒螺旋体抗体酶联免疫吸附试验TP-ELISA ：TP-Ab 是一种通过基因工程经利用梅毒螺旋体多肽抗原（KD47 、KD42/KD15 ）包被于反应板的试验。它用双抗原夹心法，同时检测IgM/IgG 抗体，故可用于早期诊断，并避免了单片段抗原混合干扰 5.PCR 方法（略） 用于诊断梅毒试验方法选择要求—准确率（特异性）TPHA 在各期梅毒的特异性为98% ～99% ，敏感性治疗前一期：69% ～90% ；二期100% ；潜伏期97% ～100% ；晚期94% 1. 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA ）2. 梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA ）敏感性强，特异度高，现为梅毒诊断的金标准梅毒特异性试验的临床意义1. 诊断梅毒敏感性高、特异性强是梅毒较好的确证实验2. 早期诊断梅毒（19S IgM ）一期梅毒特异性试验比非特异性试验早一周出现，梅毒感染后第二周就可从血清中测出抗体IgM ，而IgG 要在感染后4周方可测出梅毒特异性试验的注意事项1. 定性试验一般定性试验阳性即可确诊，定性抗体效价1：80 2. 不能作疗效观察指标、由于记忆细胞抗体复制能力强，特异性敏感性高，即使经抗梅治疗也终生阳性（阳性现症或既往）3.1% 生物学假阳性存在麻风、传单（嗜异性抗体）→TPPA 假阳性，红斑狼疮→FA-ABS 呈假阳性不主张叫确证试验梅毒血清学试验选择一、用于筛查：首选----TP 其次---- 初筛试验二、由于诊断梅毒（首次）：必须1. 非梅毒螺旋体抗原血清学试验/梅毒初筛试验有效价2. 梅毒螺旋体抗原血清学试验/TPPA/TPHA 梅毒血清学试验选择三、用于疗效观察、治疗后随访：非梅毒螺旋体抗原血清学试验/梅毒初筛试验有效价一张完善的检验单报告部分：结果：梅毒血清学初筛试验TRUST 1:16 阳性（梅毒螺旋体抗原血清学试验）TPPA 阳性签名XXX 日期XXXXX 其他实验免疫印迹法：是一种诊断梅毒感染的特异性实验，胶体金免疫结合技术（TP －Ab ）：是在酶免结合技术基础上发展起来的, 具有简单、快速、不需任何仪器的特点。PCR 试验：多聚酶链反应检测梅毒螺旋体DNA ？1. 临床疑似梅毒患者就诊你怎样下医嘱？2. 抗梅治疗中患者观测病情是选择什么样的检查？三、淋病(gonorrhea) 的实验室诊断淋病：是我国目前检测八种主要性病中发病人数最多的一种病因：淋病奈瑟菌亲和性：人类是唯一宿主，嗜人类泌尿生殖道的柱状上皮细胞特点：局部化脓性感染细菌和毒素→粘膜坏死、脱落、神经末梢暴露、炎性浸润、组织液渗出所致疾病主要是泌尿生殖道局部化脓性感染-- 淋病不及时治疗可入侵泌尿生殖道其他部位→附睾、前列腺炎、输卵管炎及盆腔炎甚至经血液传播全身其他部位淋菌性关节炎、心内膜炎及脑膜炎等淋菌性尿道炎诊断淋病的实验室检查男性患者：急性期典型病例-- 尿频、尿急、尿痛，局部流脓首选：试验方法--- 分泌物涂片革兰染色试验目的--- 找革兰阴性双球菌女性—可拒绝用此法分泌物涂片革兰染