ICU 的镇静与镇痛（analgo-sedation in ICU ）黄伟大连医科大学附属第一医院中心ICU 科重症监护医学（Critical Care Medicine ）是近20 年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU ）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU 中需掌握的特殊技术重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU 监护的重要组成部分根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU 监护的重要组成部分解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律镇静药物指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA 作用，加强大脑皮质的抑制过程。镇静药物小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用理想镇静剂镇静作用强对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用镇痛药物主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用ICU 中常用的镇静药和镇痛药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼氟哌利多安定咪唑安定异丙嗪使用最广泛的药物：苯二氮卓类药物异丙酚镇静药物应用的适应症术后镇静术后24h 镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查PCS- 抗焦虑脑外伤病人——预防颅内压升高镇静分级评分Ramsay 评分、OAA/S 评分、VAS 评分充分镇静Ramsay 评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay 评分5、6级Ramsay 镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2 级病人合作、清醒入睡3 级病人仅对指令有反应4 级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5 级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6 级深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care. 1992,516) OAA/S 评分标准镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master 原则！咪唑安定（Midazolam ）8- 氮-6- （2- 氟苯）-1- 甲基-4H- 咪座（1.5-a ）(1,4) 苯丙二氮卓咪唑安定是最新一代的苯二氮卓类药物1973 年首先合成1982 年用于临床1986 年引入国内临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药、ICU 镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等咪唑安定之作用机制通过影响γ- 氨基丁酸（GABA ）与中枢神经系统GABAA 受体的亲和力，加强抑制性递质GABA 的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用( 见下图) 咪唑安定之主要特征消除半衰期短水溶性镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用半衰期短 ——1.5~2.5 小时，适于手术和ICU 镇静镇静、抗焦虑作用强 ——药效为安定的3倍，30~90s 起效顺行性遗忘作用强——解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生易于与其他药物联合应用——增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用与其他药物的合用为当代麻醉药物应用的新趋势扬长避短、优势互补减少各自用药的副作用麻醉的预见性增强减少药效在个体之间的差异显著降低费用附加作用咪唑安定+异丙酚为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少异丙酚用量50%  用法：咪唑0.1mg/Kg 诱导。1分半钟后异丙酚1~2mg/Kg 静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚1~2mg/Kg/hr 同时维持静点咪唑安定+阿片类镇静协同作用镇痛作用加强合用剂量比单用减少75% 以上苏醒更快咪唑安定+阿片类用药原则：先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用芬太尼首剂50ug, 静推，0.6~2.0ug/Kg/hr 静推咪唑安定开始剂量减至0.01~0.1mg/Kg/hr 其他拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳对心血管和呼吸影响小肝脏代谢，肾脏排泄用法：ICU 中应用咪唑安定的特点和优点（一）作用迅速——2~4min 起效剂量可调节以用于各种程度的镇静强效抗焦虑作用有遗忘作用短效药物，意识恢复快（持续16 小时输入后，停药1小时后恢复）ICU 中应用咪唑安定的特点和优点（二）代谢作用无蓄积作用局部耐受性良好对血液动力学参数影响小费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/4  无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用ICU 中应用咪唑安定的特点和优点（三）与ICU 中其他药物相互影响小药代动力学不过渡受肝、肾功能影响对呼吸、循环抑制轻引起抽搐/肌肉强直的危险性小无过敏反应和免疫抑制ICU 中的长程镇静（一）持续静脉输注镇静诱导：0.03~0.1 mg/Kg 持续输注：0.03~0.2 mg/Kg/hr, 以达到Ramsay 评分3~4 级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度ICU 中的长程镇静（二）间断静注镇静诱导：0.03~0.1 mg/Kg 根据病人反应追加剂量：1~1.5 mg/ 次,20~30 秒推完，两次给药间隔2分钟，直至达到满意的镇静效果（Ramsay 评分3~4 级）咪唑安定在ICU 中的其他应用（一）非机械通气病人☆镇静镇痛两者必须同时考虑☆静注1~2.5mg ，1小时后可重复给药☆常规监测SpO2, 吸氧咪唑安定在ICU 中的其他应用（二）机械通气病人☆应用镇静镇静之前先调节优化通气模式☆轻度镇静就能耐受通气支持☆在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换咪唑安定在ICU 中的其他应用（三）机械通气病人☆首剂0.05~0.1mg/Kg 静推，30 秒注完☆持续静点0.1~0.2mg/Kg/h ，即5~12mg/h ☆可用生理盐水配成0.1% 浓度(1mg/ml) ，微量泵注入☆用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度☆经常间歇尝试减量或停药咪唑安定特异性拮抗剂——氟马泽尼竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马泽尼（安易停）0.2~1mg 36 秒自动睁眼65 秒完全清醒拮抗效应持续90~120min  有再次镇静可能咪唑安定副作用与应用限制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可是血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用谢谢！* * 反应性语音面部表情眼睛评分对正常语调呼名反应快正常正常清澈，无眼睑下垂5 清醒对正常语调呼名反应冷淡稍减慢或含糊稍微放松凝视或眼睑轻度下垂4  仅对大声和/或反复呼名有反应不清或明显减慢明显放松凝视或眼睑明显下垂3 浅睡仅对轻推动有反应吐字不清2  对推动无反应1深睡水溶性——局部注射无疼痛，极少产生静脉炎