ICU 患者深静脉血栓形成预防指南（2009 ）河南省人民医院重症医学科（中心ICU) 邵换璋本指南推荐意见采用GRADE 分级标准：推荐级别：1 级：强推荐，明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2 级：弱推荐，利弊不明确或无论质量高低是证据均显示利弊相当。证据质量分级：A 级：高质量，未来研究几乎未改变现有疗效评价结果的可信度；B 级：中等质量，未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；C 级：低质量，未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；D 级：极低质量，任何疗效的评估均很不确定。一、背景ICU 患者是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ，DVT ）的高发人群，在DVT 的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。DVT 的预防国内外已有多个攻势或指南，但目前尚缺乏针对ICU 患者DVT 预防的指南。为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU 患者DVT 的认识，并重视其预防。二、概念DVT ：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种回流障碍性疾病。好发部位：下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要来源。概念肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE ）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。概念静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE ）：DVT 和PTE 统称为VTE 。DVT 和PTE 发病机制互相关联，二者可作为同一疾病表现为VTE 在不同部位和不同阶段的临床形式。三、流行病学由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU 患者是发生DVT 的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT 在ICU 患者的发生率差异很大（5%~90% ）。有研究显示，脓毒症患者早期（6d ）为DVT 的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT 的发生率仍可达5% 左右；由于ICU 患者的DVT 多是无症状，故实际发生率可能更高。在ICU 中即使进行预防，DVT 仍有较高的发生率。近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU 后仍属于发生DVT 的高危人群，原因可能与患者转出ICU 后接受DVT 预防比率下降、住院和制动时间较长有关。故在患者转出ICU 后评估其发生DVT 的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT 检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。发生DVT 的危险因素血栓形成的三要素：血管壁改变血液成分改变血液流变学的变化DVT 的危险因素：原发性继发性原发性因素：由遗传变异引起，包括：Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等；临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素：是指后天获得的易发生DVT 的多种病理生理异常，包括：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。增加ICU 患者DVT 发生的危险因素包括：高龄、既往DVT 病史或DVT 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）＞12 分、手术（尤其是急诊手术）、转入ICU 前住院时间长、制动、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。目前尚无确切的循证医学证据证实，每项危险因素对DVT 发生的影响程度。近期研究发现：高龄患者（年龄＞75 岁）DVT 的发生率较其他年龄组增加一倍，而既往曾有DVT 病史的患者，DVT 的发生率可增加4.61 倍。另有研究显示，成年ICU 患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT 的风险增加6倍，且导管相关DVT 的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。绝大多数ICU 患者存在至少一项发生DVT 的危险因素，很多患者存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU 前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者，被认为存在有DVT 发生的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤患者则具有发生DVT 的高度风险。推荐意见1 ICU 患者是发生DVT 的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（1A ）。四、DVT 的临床特征不同患者DVT 的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧枝循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT 的常见临床表现：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热（一般不超过38.5℃）。上肢DVT 可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT 常见的并发症是PTE ，重者可导致死亡。ICU 中，DVT 是一种常见而无症状的疾病，因患者原发疾病差异较大，且受多种因素影响，如：气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，常使DVT 临床表现更难以识别。应用静脉造影诊断DVT 的研究发现：抗凝治疗后的DVT 检出率为31%~44% ，而这些患者中极少有典型的临床表现；另一项研究发现：抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT 的检出率是8.6% ，其中无一例临床拟诊DVT 。推荐意见2 应警惕ICU 患者无症状DVT 的发生（1A ）。五、DVT 的辅助检查常用的DVT 辅助检查方法包括：影像学检查实验室检查影像学检查：静脉造影、多普勒超声等。静脉造影较为敏感，缺点是有创操作、需搬动患者、造影剂可能造成肾脏损害；多普勒检查具有无创、可重复性强、减少患者搬动、避免造影剂肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT 检查方法，但是其对小腿静脉DVT 诊断的精确性较低，且结果与操作者技术密切相关。实验室检查主要包括高凝状态检查和D- 二聚体等检查。高凝状态检查包括：活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A 的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。D- 二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊断具有较大的临床价值。但是多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D- 二聚体检测水平。尤其是ICU ，干扰因素更多。故D- 二聚体检测对诊断DVT 无特殊提示意义。有研究显示：当临床判断标准评分≥4 分时，即使D- 二聚体阴性，仍有23.5% 患者可通过超声检查检出DVT 的存在。故D- 二聚体阴性并不能排除DVT 。推荐意见3 多普勒超声检查可作为ICU 患者DVT 的常规检查方法（1D ）。六、DVT 的预防ICU 患者是DVT 的高危人群，如发生DVT ，能增加患者并发症的发生，严重者危及生命。研究显示：常规预防措施可减少ICU 患者DVT 的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。合理预防DVT 有更加的风险效益比和经济效益。预防方法机械性预防和药物性预防机械性预防：压力梯度长袜、间歇充气加压装置、静脉足泵等；药物性预防：普通肝素（UFH) 、低分子肝素(LMWH) 或维生素K拮抗剂(VKA) 。对不存在高出血风险的ICU 患者来讲，临床一般推荐应用抗凝剂预防DVT 的发生，并且荟萃分析和随机研究表明，应用UFH 、LMWH 或VKA 预防DVT ，极少或并不增加临床严重出血的发生率。在ICU ，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT 的发生风险增加；同时患者因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加。此外，ICU 中可能同时面临血栓形成，出血和肾功能不全的风险，决定如何进行DVT 的预防时会面临很大挑战。ICU 患者通常被认为存在抗凝治疗的禁忌证。事实上觉得禁忌证非常少见，绝大多数情况下ICU 患者并不存在抗凝治疗的禁忌证。如果患者确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT 的发生。DVT 预防的禁忌证药物预防的绝对禁忌证：被证实的活动性大出血或致命性出血；药物预防的相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血——引起血红蛋白明显变化或需要输血。机械预防的绝对禁忌证：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术；机械预防的相对禁忌证：不能耐受机械预防方法。七、DVT 机械预防方法早期频繁活动对有DVT 风险的患者来讲非常重要，但是大多数ICU 患者无法进行早期充分的活动。机械预防方法可增加静脉血流和（或）减少静脉血流的淤滞。目前已经证实：机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DVT 的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对存在高出血风险的患者具有很大的优势。但是，机械预防DVT 的方法是否适合ICU 患者目前并不明确，尚无证据表明机械方法预防ICU 患者血栓栓塞的安全性或有效性。对机械预防方法预防DVT 的相关研究尚存在很多问题：1、多数研究未采用盲法，增加了发生疑诊偏倚的几率；2、早期研究中，DVT 的筛查方法存在局限性；3、各种教学装置本身的差异较大，例如间歇充气装置长度不同、不对称的压力和环周加压等；压力梯度长袜在袜长、踝部压力和压力梯度等方面已有差异。每种的特点对DVT 的预防作用目前尚不确定，需行科学的、系统的临床研究进一步评估其作用。医护人员使用机械方法预防DVT 必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。目前，机械方法在ICU 患者中仍提倡广泛应用，虽不能肯定这些装置可预防ICU 患者发生DVT ，但不增加ICU 患者出血风险，几乎无副作用。具有高出血风险的患者首先机械方法预防DVT ，一旦出血风险降低，应考虑开始药物预防。对某些患者机械方法与药物联合应用可能会增加预防效果。推荐意见4 对存在高出血风险的ICU 患者，应采用机械方法预防DVT （1B ）；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C) 。八、UFH 和LMWH LMWH 和UFH 是临床常用的预防DVT 发生的药物，已有多项研究证实其有效性。但是，到目前为止，应用客观检查方法比较ICU 患者应用抗凝药物对DVT 的预防作用的随机临床研究仅有2项。一项是通过纤维蛋白原摄取试验进行DVT 筛查，比较UFH 和安慰剂预防DVT 作用的研究，结果显示，UFH 治疗组和安慰剂组的相对风险比率差是55% （P＜0.05 ）。另一项，针对223 例接受机械通气的COPD 急性发作期患者应用LMWH 与安慰剂治疗，比较静脉造影DVT 的检出率，结果显示，DVT 的检出率LMWH 为15% ，对照组为28% （P=0.045 ）；2组患者严重出血的发生率分别为6% 和3% （P=0.3 ）。虽然LMWH 的应用很少发