* 评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）。考虑使用抗组胺药物运动和认知受损研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2 周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。呼吸抑制谨慎使用解救药物。如需纠正半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑静脉注射纳络酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9 mL 生理盐水稀释1 安瓿纳洛酮（0.4 mg/1 mL ），稀释后总体积为10 mL 。每30~60 秒给药1~2 mL （0.04~0.08 mg ），直到症状明显改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10 分钟内无效且纳洛酮总量达到1 mg ，考虑其他导致神志改变的原因。过度镇静如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1 周评估导致过度镇静的其他原因（例如，CNS 病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧）如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制，可减少阿片类药物剂量考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类药物以降低阿片类药物剂量考虑减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度考虑加用咖啡因，每6 小时口服100~200 mg ；哌醋甲酯，每次5~10 mg ，每日1~3 次；右旋安非他明，5~10 mg 口服每日1~3 次；或莫达非尼每日100~200 mg 。如果使用中枢神经兴奋剂，仅在早晨和午后使用以避免夜间失眠。如果在更换了阿片类药物治疗方式以及采取上述措施后，镇静仍然存在重新评估过度镇静的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量如苯海拉明评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、CNS 病变、肿瘤转移，其他作用于精神系统的药物等）考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用氟哌啶醇，每4~6 小时口服0.5~2 mg ，或选择其他镇静剂* * 一些患者虽然接受药物治疗，但是疼痛未得到充分控制，或由于副作用而无法耐受阿片类药物滴定方案，或有的患者可能喜欢选择介入治疗方案而不是慢性药物治疗方案，这时可考虑一些介入治疗策略。例如神经毁损疗法等。向患者及其家属传达的信息：疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处。疼痛大都可以通过口服药物得到很好的控制。如果这些药物无效，还有很多其他选择。吗啡和类吗啡药物经常用于缓解疼痛。与医师和护士保持联系至关重要* 最后，我们对指南进行一下总结。首先，指南反复强调要进行全面癌痛评估。其次，阿片类药物使用时，要在初始治疗时使用短效，疼痛控制后使用长效，给药方式首选口服。第三，指南建议不应强调单药大剂量，有针对性的联合治疗是关键。第四，要重视不良反应的处理，尤其是预防，非药物治疗也很重要，包括心理干预和患者与家属宣教。* 恶心强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1 周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。其他副作用瘙痒谵妄精神运动和认知受损呼吸抑制过度镇静神经病理性疼痛的协同镇痛药抗抑郁药：三环类（阿米替林/ 丙咪嗪等）文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪局部用药：5% 利多卡因贴片、辣椒碱试用皮质类固醇介入/ 疼痛专科治疗介入科转诊指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征：由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能其他社会心理支持：支持/ 技能训练患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息非药物治疗：物理治疗/ 认知训练处方NSAID 和对乙酰氨基酚类药物：对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID NCCN 成人癌痛临床实践指南关键点全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗NCCN 成人癌痛临床实践指南2008 VS. 2007 总结两版总的原则一致新版内容更细化、更全面、更完善新版临床指导性更强* NCCN 指南目前已有很多种，癌痛指南有两种，一种为成人癌痛指南，一种为儿童癌痛指南。本次讲述的重点为成人癌痛指南。* 首先，讲一下疼痛，疼痛的定义为与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，是最常见的肿瘤相关症状之一。* 癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同，而且癌症患者中有很大一部分会合并疼痛。因此癌痛的治疗至关重要。* 目前世界卫生组织（WHO ）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID ）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。* NCCN 指南和WHO 基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN 指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO 和NCCN 指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。* 那么，今天我们重点介绍的NCCN 成人癌痛指南，它与WHO 三阶梯止痛原则有什么区别呢？首先它在许多重要领域具有独树一帜的观点，主要包括以下五个方面的内容。* 进行癌痛的全面筛查时，首先要进行疼痛强度的评分，那么，我们看一下目前的疼痛强度评分的方法。患者的主诉是疼痛强度评估的标准方法。而且疼痛强度应该量化，目前临床上常用0~10 数字评分量表、分类量表来进行评分。数字评分量表中0 为无痛，10 为痛到极点，让患者在相应的疼痛程度的数字上画圈。* * * * 癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。疼痛分类包括区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛之间的差异。在决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治疗策略取决于疼痛的病理生理学特点，这通过对患者进行检查和评估来确定。疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性。* * * * * * 恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。24 小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。* 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。* 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。* 阿片类转换即如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和副作用间获得更好的平衡。也是目前被广泛接受的用于止痛效果不佳的治疗手段。不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动- 拮抗剂、部分激动剂和安慰剂，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于肾功能损害或脱水的患者，因为这些药物经肾脏清除的代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。对于阿片类药物的给药途径，我们强调目的是为了确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径例如经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。* 这些常用阿片类药物副作用的处理措施应该在阿片类药物治疗开始时同步进行，这也是指南反复强调的。* 阿片类药物的副作用中，首先讲一下便秘，便秘比较常见，指南强调应采取合适的预防措施来减少它的发生。例如使用一些刺激性泻药和大便软化剂，增加液体摄入，增加膳食纤维，多参加体育锻炼等。如果出现或持续存在便秘再进行相应的处理。恶心也是强调要预防。在给阿片类药物的同时给止吐药。NCCN 成人癌痛临床实践指南解读2008 年第一版  NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more NCCN 成人癌痛临床实践指南目录全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效疼痛的后续治疗止痛治疗同时的监护疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估癌痛综合征阿片类药物的使用原则、滴定和维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药物社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗处方NSAID 和对乙酰氨基酚类药物疼痛专科会诊介入治疗策略疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4 新诊断恶性肿瘤的患者、1/3 正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患者合并疼痛。WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO 三阶梯VS. NCCN 指南WHO 基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN 指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN 成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN 成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评