二尖瓣球囊扩张并发症吴建东发生率自从Inoue 球囊导管问世以来,经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV) 的临床应用日趋广泛,现已基本取代了二尖瓣闭式扩张术,成为治疗二尖瓣狭窄(MS) 的首选方法。由于该方法操作较复杂,对初次开展此项技术者若适应证选择不当、心脏Ｘ线解剖不熟悉或操作技术欠佳均可造成严重的并发症。发生率其主要并发症：房水平分流、二尖瓣返流、心脏穿孔、心包填塞、血栓栓塞、严重出血、心律失常、死亡、心肌梗塞等。从文献报道看，其发生率多少不一。总的并发症发生率由3.2% 到7.9% 。南京军区南京总医院心血管内科350 例PBMV 发生：心包填塞2.9%; 二尖瓣反流9.4%; 脑栓塞4%; 室颤0.3%; 急性心功能不全.1%,1 例合并主动脉瓣狭窄术后因循环衰竭死亡。有文献回顾性分析1311 例PBMV 中的42 例并发症，总发生率为3.2%, 其中急性心包填塞0.31%(4), 重度二尖瓣关闭不全0.46%(6), 股动静脉瘘0.69%(9), 急性肺水肿0.23%(3), 医源性房间隔缺损0.23%(3), 冠状动脉空气栓塞、下肢动脉血栓形成及一过性脑栓塞均为0.15%( 各为2), 球囊破裂为0.08%(1) 。1、脑栓塞风心病二尖瓣狭窄伴房颤者左房附壁血栓发生率可达30 ％左右。有人认为，左房云雾状结构或血流缓慢有可能提示为新鲜血栓，凡是伴有房颤者均应抗凝治疗，经食管超声心动图证实无左房血栓，无云雾状缓慢血流后再行PBMV 。因此，对二尖瓣狭窄伴房颤者，PBMV 前应原则上进行抗凝治疗，确认无左房血栓或云雾状结构或血流缓慢后方可行PBMV 。2、心包压塞心包填塞是PBMV 的主要并发症之一,其发生率在1.0% ～12.2% 。是指有明确心脏压塞表现,症状有烦躁、意识模糊、意识丧失等,体征包括血压低、心率慢、心影搏动减弱或消失,甚至可有呼吸心跳骤停。心脏穿孔发生率为1.17% ，心脏压塞发生率为0.26% 。原因：多见于房间隔穿刺困难,多次穿刺后偶见于球囊导管穿破左房。处理：心包置管引流观察，外科手术。3、二尖瓣关闭不全二尖瓣反流是PBMV 的一种常见并发症,由于PBMV 的机制是通过向球囊内快速充液加压使球囊扩张,并利用球囊的膨胀力使瓣膜的粘连处向瓣环方向裂开,使狭窄的瓣口增大。因病变的二尖瓣有不同程度的粘连、增厚、钙化,甚至累及瓣下结构,这就可能导致瓣膜的“不规则”撕裂和瓣下结构受损,会产生和加重二尖瓣关闭不全。因此，术前应判断瓣膜损害状况，掌握好PBMV 适应症。MS 合并反流时，除以反流程度取舍外,应结合左室大小及肺动脉压力增高的程度来确定是否行PBMV 。有人提出以下评分标准: 1Mi, 无反流计1分,轻度2分,中度3分; 2Ai, 无反流计1分,轻度2分,中度3分; 3 左室,无增大1分,轻度2分,中度3分; 4 肺动脉压,中度以上高压计1分,轻度增高2分,无明显增高3分。如综合评分在5分以下为PBMV 适应证;6 ～8分为相对适应证;9 分以上不宜手术。MV 瓣叶、瓣尖的严重增厚、钙化和瓣下结构的粘连融合,以及瓣膜的活动僵硬,是引起PBMV 后反流的重要原因。应仔细观察二维心脏超声,按照Wilkins 积分[6],<8 分是PBMV 的适应证,8 ～12 分需细心操作,>13 分宜换瓣治疗。选择合适的球囊导管,掌握球囊扩张的技巧Hung 等提出所选公式:球囊直径(mm)= 身高(mm)÷100+10 ，实际应用时应先以小直径扩张，然后每次增加1mm ，直至扩张满意或出现收缩期杂音。4、心律失常严重心律失常：包括迷走反射性心动过缓、一过性AVB ，快速房颤和心扑，室颤和室速，心跳骤停等均有发生。其原因与患者的心脏状况不佳有关，如恶病质、慢性房颤快室律、高PA 、高LAP 、小左心室有关。此外，手术操作机械刺激，房间隔穿刺损伤，血流动力学突然改变也有一定关系。提高警惕，术中常备对抗快速心律失常药物。必要时给予电复律，心肺复苏、心脏起搏等治疗。5、急性左心衰急性肺水肿多发生于重度二尖瓣狭窄合并肺循环高压患者,也与导管在左心房内操作时间过长不能通过严重狭窄的瓣口或患者过度紧张有关。其主要表现为:患者胸闷、气短、不能平卧;双肺可闻湿罗音;透视下可见双肺门影增大、增浓、模糊。防治措施:术前应消除患者顾虑,并酌情使用强心利尿剂;术中应尽快扩大严重狭窄的瓣口。一旦发生急性肺水肿,除使用洋地黄和利尿剂外,可酌情使用吗啡及血管扩张剂等,并注意补钾。6、房缺、医源性房间隔缺损由于球囊导管穿过房间隔所致。据报道Inoue 球囊技术造成医源性房间隔缺损的发生率为6.3% 。一般分流量不大,多数缺损直径<5.0 ｍｍ,且多在6个月到1年后消失。防治措施:应在卵圆窝处穿刺房间隔;Inoue 球囊导管通过房间隔时,必须处于延长状态以减少其直径,从而减轻对房间隔的过度损伤。7、穿刺血管并发症下肢动脉血栓形成常为扩张术局部压迫不当及术中肝素用量不够或血液处于高凝状态所致。其主要表现为:患肢疼痛、皮温低、颜色苍白、动脉搏动减弱或消失。防治措施:术中应用适量的肝素,一般0.5 ～1.0 ｍｇ/ｋｇ。术后压迫止血要得当。发现动脉血栓形成应尽早使用肝素、血管扩张剂或尿激酶等。* *