PICC 的操作及相关问题  聂云普2009.01 何为PICC 外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC ）——从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55~65cm 。PICC 适应症高渗药液：如浓度>10% 的葡萄糖、TPN 有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30 周的早产儿（极低体重儿<1.5kg ）PICC 禁忌症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者患有严重出血性疾病的患者乳癌术后患侧手臂的血管穿刺处皮肤或组织破损无法合作的患者留置PICC 管的术前准备确认患者为PICC 适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC 相关知识由医生与患者或家属签署知情同意书用物准备：口罩、帽子、碘伏、棉球、酒精、PICC 包、肝素钠、生理盐水、弹力绷带、止血带、皮尺、无菌手套2副、一次性无菌换药盘、20ml 注射器2支穿刺部位评估皮肤解剖静脉壁解剖相关的组织结构穿刺点选择胸部静脉静脉评估最佳静脉表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（>90% ）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣关于静脉瓣膜瓣膜由内皮细胞折叠而成向心单向开放最高可承受200mmHg 压力静脉解剖特点大静脉、中静脉、小静脉、微静脉近心端壁厚腔大远心端壁薄腔小静脉瓣丰富体表定位确定穿刺点：在肘下两横指处进针穿刺点与导管尖端预计距离：——从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm 操作流程1. 患者、术者、助手所处最佳位置（平卧位或半卧位，术侧手臂外展90 度）2. 建立无菌区：助手上止血带，开PICC 包，戴手套，铺底巾，常规消毒（酒精3遍，安尔碘3遍，静脉周围10-15cm 按顺逆顺时针待干）3. 铺布（范围尽量大）4. 导管准备——畅通5. 止血带加压，穿刺静脉6. 松止血带，取出穿刺针——左手按压导管鞘上端血管7. 送入导管——镊子轻轻送入，勿暴力！操作流程8. 继续送导管——送至约肩部时，患者低头向内侧含肩，避免误入颈内静脉9. 撤导丝——一手固定一手撤10. 检查是否通畅——脉冲式11. 清理固定12. 穿刺后记录13.X 光确认穿刺记录穿刺导管的名称，型号臂围Qd （肘上4横指）所穿静脉穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况PICC 术后护理及维护冲管封管——冲管：0.9NS 20ml/10ml ；封管：约100u/ml 肝素盐水（一支250ml 或半支100ml ），正压何时冲管：每次PICC 导管输液、输血或TPN 治疗后每次通过PICC 导管采血后每24 小时至少冲洗管腔并封管一次PICC 术后护理及维护采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml 以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式勿暴力，当推剩余最后2ml 时边推边退针，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞观察体温变化，其局部有无红肿渗液。定期拍胸片确定导管位置. 导管脱出<5cm 可继续使用，脱出导管>5cm 应考虑拔除更换敷料的原则无菌操作透明贴膜应在导管置入后第一个24 小时更换，以后每72 小时更换一次或在发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导管时更换清楚地记录更换敷料的时间更换敷料方法无菌操作一手固定导管，或用胶布使之与患者前臂固定另一手由远端向近端撕开敷料消毒皮肤和体外导管（75% 酒精5遍，2% 碘伏5遍，消毒范围为穿刺点上下10cm 至两侧臂缘）、自然干燥记录导管长度及常规如导管脱出，勿再次插入体内拔除PICC 管路最佳体位：臂外展90 度去除敷料，消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min 后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生测量导管长度记录导管拔除的过程PICC 并发症穿刺时的并发症1 与置管深度、定位有关的并发症：误入颈外静脉、右心房、颈内静脉2 插管困难3 穿刺局部的渗血、血肿4 心律失常5 空气栓塞6 导管头部定位不良置管后的并发症1 静脉炎2 导管堵塞3 感染4 导管漂移或脱出5 采血不良6 其他：导管破裂或断裂血栓形成后处理发生率3%--5% 如果疑似血栓形成——多普勒超声检查与血管外科联系，可利用PICC 管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管患肢的护理注意出血倾向预防肺栓塞的形成PICC 院外护理1. 出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。2. 要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。3. 每周采用10ml 以上注射器吸10ml 生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。PICC 院外护理4. 保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。5. 注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。6. 观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系结语PICC 较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广。而护理人员掌握PICC 置管技术及PICC 的常见并发症，重视对患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。PICC 学习班照片展示* * * * * *