帕金森病的诊断与治疗指南读解医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组一、帕金森病临床特征( 一) 运动症状(DA 能神经元减少50%): 运动减少或运动不能、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。( 二) 非运动症状(非DA 能神经元胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能) 表现如下1) 精神障碍:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。2) 自主神经: 便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。3) 感觉障碍: 麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。二、帕金森病的诊断步骤1) 详细询问病史: 起病时间、症状的部位分布及症状出现的次序, 症状类型( 运动或非运动, 包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等) 。2) 疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应, 包括试验性治疗的效果等。体格检查: 内科检查注意不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、肝、肾等。神经系统检查运动障碍以统一PD 症状评分量表(UPDRS) 为基础, 还需注意PD 能解释的表现。实验室检查: 排除其他疾病和鉴别诊断, 包括常规、生化、电生理、神经影像。早期PD 的DA 能神经元减少可以由功能神经影像( 如PET 、SPECT 等) 检出。诊断首先是症状诊断( 运动或非运动症状) ; 是否符合帕金森综合症; 是否符合PD 及其严重度。三、帕金森病的诊断标准( 一) 符合帕金森病的诊断运动减少随意运动的速度缓慢,幅度均降低至少存在下列1 项特征: (1) 肌肉僵直; 2) 静止性震颤4 ～6 Hz; 3) 姿势不稳、平衡障碍( 二) 支持诊断PD 必具下列3 项或3项以上特征1) 单侧起病( 不对称起病); 2) 静止性震颤; 3) 逐渐进展; 4) 发病后多为持续性的不对称性受累; 5) 对左旋多巴的治疗反应良好(70% ～100% ) ; 6) 左旋多巴导致的严重的异动症; 7) 左旋多巴的治疗效果持续5 年或5 年以上; 8) 临床病程10 年或10 年以上。( 三) 必须排除非帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病, 可能为继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征。1) 反复脑卒中发作史, 伴PD 特征的阶梯状进展; 2) 反复的脑损伤史; 3) 明确的脑炎史和( 或) 非药物所致动眼危象; 4) 症状出现时, 曾用抗精神病类药物; 5)1 个以上的亲属患病; 6) CT 扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水; 7) 接触已知的神经毒类; 8) 病情持续缓解或发展迅速; 9) 大剂量左旋多巴治疗无效( 除外吸收障碍) ; 10) 发病3 年后, 仍是严格的单侧受累; 11) 出现其他神经系统症状和体征, 如垂直凝视麻痹、共济失调, 早期即有严重的自主神经受累, 早期即有严重的痴呆, 伴有记忆力、言语障碍, 锥体束征阳性等( 四) 诊断帕金森病的金标准: 随访观察。四、鉴别诊断中需要注意的问题PD 的典型特征也可见于其他运动障碍疾病, 故在鉴别诊断中需要注意以下问题。1) 静止性4 ～6 Hz 震颤, PD 最常见（70% ～90% ）进行性核上性麻痹(PSP) 17%, 的皮质基底节变性(CBD) 29% 弥漫性路易体病(DLBD)55% 2) 运动减少和僵直, 若以头部和躯干性分布为主则见于PSP, 若始于一侧则见于72% ～75% 帕金森病。3) 一定程度的不对称也见于多系统萎缩(MSA) 、PSP, 皮质基底节变性(CBD) 4) 左旋多巴治疗的抵抗PD 对左旋多巴治疗反应较好。帕金森综合症用左旋多巴治疗可有短暂反应, PSP 、DLBD 和MSA, 甚至1 /3 患者能保持治疗反应直至死亡。5) 运动波动和异动不仅见于帕金森病, 也可发生在MSA 。6) 不规则的肌张力障碍常见于青少年发病的帕金森病, 也是PARK2 帕金森症和左旋多巴反应性肌张力障碍的典型特征。7) 病理证实的帕金森病也可以有不典型特征, 如早期严重的痴呆, 严重自主神经功能障碍, 波动性谵妄状态, 失用, 肌阵挛和局灶肌张力障碍。帕金森病治疗指南制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。治疗原则一、综合治疗药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。药物治疗首选,主要治疗手段。手术治疗中晚期患者各种治疗, 只能改善症状, 不能阻止病情的发展。二、用药原则1) “剂量滴定”、“细水长流、不求全”; 2)“最小剂量达到满意效果”; 3) 遵循一般治疗原则, 更强调个体化特点, 4) 考虑病情特点, 年龄、就业、经济能力等因素。5) 药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状, 延长症状控制的年限, 尽量减少药物的副作用和并发症。药物治疗一、保护性治疗目的：延缓疾病的发展, 改善患者的症状。原则：PD 诊断后应及早进行保护性治疗。主要药物：单胺氧化酶B 型(MAOIB) 抑制剂1 ）司来吉兰+ 维生素E 治疗可能延缓疾病发展推迟左旋多巴使用的时间( 未定）, 2 ）DA 受体激动剂和辅酶Q10 临床试验可能有神经保护作用。辅酶Q10 , 1200 mg/d 有明确的延缓疾病运动功能恶化的作用。二、症状性治疗( 一) 早期PD 治疗Hoehn--Yahr Ⅰ-Ⅱ级1. 何时开始用药早期暂缓用药：病情未对患者造成心理或生理影响, 应鼓励患者坚持工作, 参与社会活动和医学体疗。症状性治疗:影响日常生活和工作能力。2. 首选药物原则( 图1) 老年前期( < 65 岁) , 且不伴认知障碍, 可首选方案: ①DR 激动剂; ②司来吉兰, 或加用维生素E; ③复方L-dopa +3- 氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI); ④金刚烷胺和( 或) 抗胆碱能药:震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳时, 选用抗胆碱能药; ⑤复方L-dopa : ①、②、④方案疗效不佳时可加用。认知功能减退, 特殊工作之需, 也可首选复方L-dopa 。(2) 老年( ≥65 岁) 患者, 或伴认知障碍: 首选复方左旋多巴必要时可加DR 激动剂、MAOBI 抑制剂或COMTI 抑制剂。老年男性患者尽可能不用安坦, 除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者3. 治疗药物(1) 抗胆碱能药: 适用于有震颤者,L-dopa 治疗无效。常用药物：苯海索( 安坦) , 用法1 ～2 mg, 3 次/d 。副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大；无震颤者不用,老年患者慎用，大于65 岁禁用。(2) 金刚烷胺: 用法50 ～100 mg, 2 ～3次/d, 日量不超200mg , 末次应4pm 时前服。对少动、强直、震颤均有效, 对伴异动症者有帮助。肾功不全、癫娴、胃溃疡、肝病者慎用, 哺乳期禁用。(3) 复方左旋多巴美多=左旋多巴200mg+ 苄丝肼50mg 息宁=左旋多巴200mg + 卡比多巴50mg 初始用量62. 5 ～125 mg （1/4-1/2 片), 2 ～3次/d, 依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止；餐前1 h 或餐后1. 5h 服药；活动性消化道溃疡者慎用；闭角型青光眼、精神病患者禁用。(4) DR 激动剂: DR 激动剂为首选, 尤其早期年轻患者。半衰期长,避免突触后膜DR 产生“脉冲”样刺激，可预防或少运动并发症的发生。使用原则：小剂量开始, 渐增剂量至疗效满意，不出现不良反应。不良反应：与复方左旋多巴相似；不同之处：症状波动和异动症发生率低；体位性低血压和精神症状高。国内常用药DR 激动药: ①溴隐亭(bromocriptine) : 初量0. 625 mg, 逐增，有效量2.5-15 mg/d; ②吡贝地尔缓释片(piribedil SR) : 初量50 mg/d, 逐增,有效量50-250 mg/d; ③α二氢麦角隐亭（克瑞帕）初量2. 5 mg,bid, 逐增有效量20 -50 mg/d; ④普拉克索( pram ipexole) 初量0.125mg/bid ，有效量1mg -4.5 mg/d 。停用药物：培高利特( 协良行，pergolide) 麦角类DR 激动剂未上市的药物：卡麦角林(cabergoline) 、罗匹尼罗( ropinirole) 、罗替戈汀( rotigotine) 、麦角乙脲( lisuride) 阿朴吗啡( apomorphine) 。(5)MAOB 抑制剂: 司来吉兰（思吉宁）, 用法2. 5- 5 mg,bid , 早、中服; 胃溃疡者慎用, 禁与(SSRI) 合用。未上市药：拉扎贝胺( lazabemide) 和雷沙吉兰( rasagiline) 。(6) COMT 抑制剂: 恩托卡朋( 珂丹，entacapone) 或托卡朋( tolcapone) 。单用无效,须与复方L-dopa 合用。治疗之初与复方L-dopa 合用,可能预防或延迟运动并发症发生恩托卡朋100 ～200 mg,bid-tid, 最大量1600 mg/d; 托卡朋100 ～200 mg, tid; 不良反应:腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄。(二) 中期PD 治疗(Hoehn-Yahr Ⅲ级) 1 ）早期首选DR 激动剂、司来吉兰治疗患者, 早期首选金刚烷胺/ 抗胆碱能药治疗患者, 症状改善已不明显, 应加复方L-dopa 治疗; 2 ）早期首选低剂量复方L-dopa 治效减退应加大L-dopa 剂量或添加DR 激动剂、司来吉兰或金刚烷胺或COMT 抑制剂。( 三) 晚期PD 治疗(Hoehn-Yahr Ⅳ～Ⅴ级) 晚期PD 的临床表现复杂, 治疗应对困难. 原因：药物不良反应; 疾病本身进展因素。治疗方法：力求改善运动症状, 处理可能产生的运动并发症和非运动症状。早期治疗对策尤显重要, 治疗初期即考虑长远效果, 以免“亡羊补牢”。1. 运动并发症的治疗: 症状波动和异动症晚期治疗中最棘手的不良反应, 治疗原则: 药物剂量、用法等治疗方案调整手术治疗( 主要是脑深部电刺激术) 。(1) 症状波动的治疗包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。处理原则1 ）服用复方L-dopa 同时, 首选增加DR 激动剂；或增加对纹状体有持续DA 能刺激的COMTI 或MAOBI ；2 ）维持总剂量不变, 增加复方L-dopa 次数, 减少每次服药量3 ）避免饮食对L-dopa 吸收及通过血脑屏障的影响, 餐前1 h 或餐后1. 5 h 服药, 重新分配蛋白饮食。4 ）严重“关期”者可采用皮下注射阿朴吗啡。5 ）持续性DA 能刺激：微泵持续给予左旋多巴或DR 激动剂( lisuride) , 不仅能减少“关期”, 而且不会恶化异动症, 甚至还能减少其发生, 实施有困难, 目前主要用于研究。6 ）无计可施时再考虑手术治疗。 (2) 异动症的治疗异动症:剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛治疗方法：首先考虑减少L-dopa 用量。先加DR 激动剂，后减左旋多巴, 先加COMT 抑制剂，后减左旋多巴, 加药后异动症可加重, 需减少L-dopa 量。对L-dopa 剂量很敏感者, 可用水溶性制剂。最好停用控释片, 避免累积效应。持续输注DR 激动剂或L-dopa 可同时改善异动症和症状波动, 现正在试验口服制剂，效果未知。其他抗异动症的药物在研究中, 报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非DA 能的药物也正在研发中。手术治疗是最后的考虑。2. 非运动症状: 神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。(1) 神经精神障碍的治疗: 出现精神症状时, 先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD 药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR 激动剂。仍有症状, 则将L-dopa 逐步减量。(2) 自主神经功能障