冠状动脉介入诊治（PTCA 与支架）对策北京大学第三医院心内科毛节明选择PTCA 的标准病人有典型心绞痛；无创性功能试验有心肌缺血的证据；内科治疗无效需要进一步血管重建；冠脉及病变解剖适合于PTCA ；为提高生活质量；PTCA 最理想的适应证稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作运动ECG 和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变心功能良好对最理想适应证的患者：PTCA 的成功率在95% 以上与内科传统治疗比较，PTCA 在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状理想适应证PTCA 的局限性MASS 研究：比较了PTCA 、药物和CABG 治疗孤立严重的近端LAD 病变的结果：随访3年，三组间在死亡率和MI 发生率方面无显著差异症状游离生存率：CABG 组98% 、PTCA 组82% 、药物组32% （p<0.01 ）理想适应证PTCA 的局限性联合终点：心脏死亡、MI 或需血管重建的顽固性心绞痛发生率在PTCA 组24% 、药物组17% 、CABG 组3% PTCA 的扩大适应证1. 多支、单支多处病变2. 开口或分叉病变3. 近期完全闭塞病变4. 介入治疗术后再狭窄病变5. 孤立的静脉桥狭窄病变6. 有保护的左主干病变多支、单支多处病变选择介入要素：稳定性劳累型心绞痛病人经充分内科治疗仍有心绞痛发作运动ECG 和或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据心功能正常没有需临床治疗的糖尿病多支、单支多处病变选择介入要素：两支或三支血管近端孤立性、局限性、非钙化性、向心性、非开口部位、不累及重要分支的病变。多支、单支多处病变介入治疗临床疗效对比多中心随机研究，解剖适合于PTCA 的多支病变PTCA 与CABG 比较: 最初成功率两组类似住院并发症率CABG 组略高随访3年后，PTCA 组需再次血管重建的病人明显高于CABG 组多支病变介入治疗对策正确了解病变认真了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及重要分支等认真了解各支血管的非病变部位：直径（由以病变临近的血管）、是否迂曲或僵硬、有无管腔外钙化等多支病变介入治疗对策正确了解侧支循环认真了解各支病变血管与其他正常或病变血管的关系：是否有侧支循环、是供血血管还是受血血管等认真了解各支血管对供血的重要性：供血的范围、所供血的心肌情况等多支病变介入治疗对策正确判断靶血管正确判断哪支病变血管或哪个血管病变是产生患者主要症状的靶血管或靶病变，需认真结合病史、心电图、活动平板、超声心动图、心肌核素显象及其他无创检查综合进行分析多支病变介入治疗对策正确选择手术方案（PTCA ）原则：从病变血管角度∽先罪犯血管后其他血管从病变程度角度∽先狭窄重后狭窄轻、先全堵病变后狭窄病变多支病变介入治疗对策正确选择手术方案（PTCA ）原则：从血管供血范围角度∽先供血范围大的后供血范围小的从有侧支血供角度∽先受血血管后供血血管多支病变介入治疗对策正确选择手术方案（PTCA ）原则：从一支病变血管角度∽先狭窄重处后狭窄轻处、先近端后远端(?) 从病变涉及分支角度∽先主干血管后分支血管多支病变介入治疗对策手术（PTCA ）原则的具体应用：稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本按原则进行急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管急性心肌梗死伴心原性休克：除梗死相关血管外还要做其他血管多支病变介入治疗对策多中心随机化研究证实：解剖适合于PTCA 的多支病变PTCA 与CABG 比较，两种方法的最初成功率类似，住院并发症率CABG 组略高随访3年以后，PTCA 组需再次血管重建的病人明显高于CABG 组。多支病变介入治疗对策建议: 对伴有糖尿病、涉及左主干病变、涉及两支（或以上）多处或弥漫性病变、病变预计需要植入至少三个或以上支架、既往有介入治疗后再狭窄、根据临床判断介入治疗效果不佳者，应积极采用冠状动脉旁路移植术（Bypass ）。分叉病变PTCA 治疗分叉病变的成功率在90% 左右并发症主要是暂时性分支闭塞因此对直径>2.0mm 的分支常需要导丝保护必要时需要“Kissing”球囊扩张关于分叉病变的保护无需要对分支进行保护：分支直径<1.5mm 分支血管细小，所供的心肌范围小分支直径>2.0mm ，开口无病变或狭窄<50% ，且主支病变位于分支开口上缘或下缘关于分叉病变的保护需要对分支进行保护：分支直径>2.0mm ，开口狭窄>50% 分支直径>2.0mm ，开口处无病变或狭窄< 50% ，但主支有严重病变（狭窄>80% 、钙化病变、非对称且病变主要在分支开口处）关于分叉病变的PTCA 分支无需保护者,可按常规PTCA 方法进行分支需保护者,应放二条钢丝分别置与主支及分支内: 如分支狭窄无需扩张,则只需在主支病变行球囊扩张; 如分支血管狭窄程度严重,需治疗,则应比较分支与主支病变,先对病变重者扩张,后扩张病变相对较轻的血管,必要时行双球囊技术(Kissing balloon technique) 关于分叉病变的介入技术选择选择大腔导引导管,以便于进入双球囊出现“铲雪现象”(Snow-Plow effect), 应采用双球囊技术(Kissing balloon) 主支明显偏心病变,可选用DCA 技术主支病变严重,单纯球囊容易出现分支阻塞,可选用切割球囊(cutting balloon), 减少夹层形成关于分叉病变的介入技术选择主支病变扩张后出现严重夹层形成,应在主支内植入支架,但拟选用边孔较大的支架,以便可通过边孔对分支进行球囊扩张或植入支架当分支出现严重夹层而未涉及主支时,可仅在分支内植入相应的支架,但支架的近端不要进入主支内迂曲或成角病变的介入选择应选择支撑力较好的导引导管（Amplatz 、VODA 、选择支撑力较好的导引导丝（Extra Suport 、BMW 、选择顺应性、通过性较好的球囊（Viva 、开口病变开口病变：介入治疗开口病变的成功率在80% 左右，常伴有较明显的残余狭窄，常需要支架植入来改善即刻效果开口病变开口病变：单纯旋磨、旋切术；单纯支架术及二种方法联合应用者一年后再次血管重建术的发生率无差异　临床提示单纯支架为优开口病变的介入治疗导引导管的选择：良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左主干病变者可用带侧孔的导引导管介入方式选择：非钙化和非偏心病变-- 球囊+支架钙化和/或偏心病变-- 旋磨+球囊+支架非钙化偏心病变--DCA/ 切割球囊+/- 支架支架的选择：支撑力好的管状支架首选开口病变的介入治疗下列情况应考虑搭桥手术：　涉及左主干的LAD 或LCX 开口病变　　涉及两支或以上支有开口病变　血管直径<２.５mm 的多支开口病变　再狭窄的多支开口病变　多支开口病变合并糖尿病近期完全闭塞病变近期完全闭塞病变：病人的心绞痛症状新近出现，考虑血管闭塞发生在3个月以内，特别是无创检查证实闭塞血管支配区域有存活心肌，闭塞血管末端呈鼠尾状，远端通过侧枝循环血流显影，闭塞节段较短者，可行PTCA 治疗，成功率在80% 左右。慢性完全闭塞病变选择介入治疗的指征：闭塞时间、闭塞段长度及血管直径闭塞血管的形态、侧枝情况闭塞血管供血部位心肌状况、存活数量临床症状心功能状况、全身状况介入治疗手术成功率可达60-70% 完全闭塞病变的介入治疗导引导管必需有好的后座支撑力导引导管需与血管保持同轴导引导丝宜选用较硬（intermediate 、Ｓtandard 、choice PT ）选用over －the －wire 、小profile 球囊以提高导丝通过完全闭塞病变的几率必需先确认导丝在血管真腔后方可扩张完全闭塞病变的介入治疗介入治疗并发症：再狭窄率高大范围夹层形成血管穿孔、心包填塞辅以支架植入为上策再狭窄病变介入治疗术后再狭窄病变：与de novo 病变相比，再狭窄病变重复介入治疗有较高的成功率(>95%) 和较低的并发症率(<3%) 。再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变处理原则：病人有典型心绞痛复发无创性功能试验有心肌缺血再现的证据内科治疗无效为提高生活质量再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变处理方法：原为单纯ＰＴＣＡ，可重复ＰＴＣＡ，（选择一般球囊或切割球囊）原为支架术：可用单纯ＰＴＣＡ（选用一般球囊或切割球囊）可用旋磨术＋球囊静脉桥病变孤立的静脉桥狭窄病变：对孤立的静脉桥狭窄、不含明显血栓、无严重钙化、特别是位于远端吻合口的狭窄，PTCA 有较高的成功率。左主干病变有保护的左主干病变：有资料提示当病人CABG 术后仍有缺血症状或试验依据时，在有旁路保护的情况下，行左主干PTCA 及/或支架治疗。左主干病变无保护的左主干病变：一般不选择介入治疗（相对禁忌征）主干病变涉及LAD 或/和LCX 时应首选择搭桥伴有严重RCA 闭塞性病变的左主干病变应首选搭桥左主干病变无保护的左主干病变：主干近端、体部的限局性病变可考虑选择PTCA 或/和支架植入搭桥禁忌患者，备有辅助心肌灌注及血液动力学支持的左主干病变左主干介入首选治疗方式：球囊+支架左主干病变要进行左主干病变的介入治疗必须具备：良好的X线图象分辨力有熟练技术的介入医生有齐全的心肺复苏设备要取得病人家属的充分理解同意有心外科作后盾特殊条件的介入治疗无痛性心肌缺血：随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。特殊条件的介入治疗年龄：高龄≥75 岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCA 的难度和危险性。但高龄病人接受CABG 的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。报告的成功率在79%-91% 主张只扩张罪犯病变血管特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近90% ，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。症状稳定多长时间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定2周以上对减少并发症可能有帮助。特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊PTCA+ 支架术，成功率在85% 。建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有ECG 的ST 段显著压低或抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作PTCA+ 支架治疗。特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：有多支血管病变的不稳定性心绞痛病人罪犯血管病变的PTCA ：急性期只扩张导致缺血症状的罪犯血管病变，可明显地稳定大部分病人的状态。罪犯血管病变的确定可结合ECG