青少年情緒、行為問題討論財團法人為恭紀念醫院兒童心智科主任吳四維醫師mywife@www.book118.com.tw 037-685569*336 何謂身心健康發展健康發展的簡單標準：一個人如果能完成各階段的發展任務(每個人在其生長的社會環境中都被期望著在生長階段表現適當的角色，實踐這種角色的發展歷程稱之為發展任務)，並且與生活環境取得最好與最和諧的適應。何謂精神問題疾病不正常的精神狀態常牽涉到社會道德標準、行為標準與文化背景。出現不正常的精神狀態一段期間，並且因此導致其社會功能如工作能力、人際關係維持、自我照顧能力等的下降，則稱為精神疾病。兒童青少年與成人問題的不同兒童青少年常以情緒與行為障礙為臨床表徵同樣疾病在不同的年齡有不同的表現可能是成長發育障礙或中斷現象父母親的態度及忍受力有決定性影響發展目標在建立完整自我，穩定的情緒及人格，合群互助的人際關係何謂情緒(精神?) 障礙一般所謂的情緒障礙是指兒童由於生理、心理或環境因素之影響，導致其生活內容、思考方式或行為表現僵滯或偏差，而在生活中表現出顯著異於生活常規或年齡發展常態之行為，並妨礙到自己或他人之學習、情緒或人際關係者。根據流行病學的研究資料顯示，一般學齡兒童的情緒或行為障礙的盛行率約在百分之五到十，而身心發展障礙的兒童表現出情緒或行為障礙的比例更高。情緒障礙形成原因一般分成三種：一、是遺傳基因與天生氣質；二、是兒童本身罹患之身體與心理疾病，譬如癲癇與氣喘、過動症與自閉症等；三、則是環境因素，譬如家庭衝突。嚴重情緒障礙鑑定基準嚴重情緒障礙泛指兒童或青少年持續性的表現外向性行為(男性為主)如反抗、攻擊、破壞、過動、暴躁、譴責、侵犯財物、及違規行為等問題；或內向性的問題(女性為主)如害羞、退怯、自卑、焦慮、恐懼、躲避群體（離群索居）、哀傷、憂鬱、冷漠、過度敏感等；以致造成個人在生活、學業、人際關係和工作等方面的顯著困難，而需提供特殊教育與相關服務者，其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。嚴重情緒障礙鑑定基準所以情緒障礙學生的認定需符合下列特性：1. 長期性的情緒或行為問題反應。2. 在學業、社會、職業技能或人際關係有顯著困難者。3. 顯著的異於其年齡的發展常態或同文化生活常態。4. 經評估後確定普通教育所提供之輔導無顯著成效者5. 需要特殊教育及相關服務。一般兒童期發展任務項目1: 身體發展2: 社會與情緒發展3: 精神發展兒童期結束時的目標為合群與互助的人際關係。身體發展成長速度比學齡前減緩，飲食狀況常與其活動量有關當接近青春期身體會再出現明顯變化(身高增長、陰毛長出、骨盆變寬、乳房漲大與睪丸漲大) 認識男女之間的差別兒童開始覺得不易平衡高活動與安靜的活動兒童大約需要十個小時左右的睡眠學習肌肉的整合與控制，到兒童晚期達到理想控制小肌肉發展迅速如使用樂器、敲擊與建築東西乳齒消失由恆齒取代眼睛發展達到成熟社會與情緒發展開始有獨立的跡象，逐漸使用世俗的語言來反抗與對立逐步克服對一些未知事物、失敗、死亡、家庭問題與拒絕的恐懼與害怕(一開始可能是怪物、黑暗與動物，之後逐漸變成學校、災難與社交關係) 朋友多半是住在附近的鄰居，且幾乎都是同性別，多半有五個以上的好朋友，也大約會有一個不喜歡的人有指揮與保護較小的兒童行為，但也會配合較大的兒童命令比較有具備瞭解他人觀點的能力常以外觀、才能與活動能力來看自己減少亂發脾氣，比較能忍受挫折與延遲滿足解決衝突的方式會以同儕之間的判斷為主比較能自省，常感覺每個人會注意他一點變化問東問西常是在兒童早期用來吸引大人注意的方式逐漸形成內在的自我控制，逐步練習下決定的過程會有想要贏與領導的慾望，也期待因此被肯定，對於輸很沮喪開始將心目中的英雄由家長轉變成老師、教練等並試著去吸引他們的目光兒童早期會以家人的認同與責怪來評斷自己是好或不好，情緒不成熟且容易受傷害，且常不會應對失敗精神發展開始會思考自己的行為與可能造成的後果，從具體認知上的分類(如父母、嬰兒與姑姑都是同一家人)到接近青春期瞭解彼此的關係與順序。從兒童早期即具備有讀與寫的能力有能力思考其行為的過程並瞭解前因後果來解釋其行為開始會以操作的方式來印證其所學六到八歲的兒童很少能參加需靜坐超過二十分鐘的活動，之後會逐漸拉長其專注力兒童早期會有主動執行的動力但很少完成，隨著年紀增加完成的機會會增高經過社交互動中經驗不同的友誼關係來逐漸建立自我價值感兒童開始有能力以言語的方式來解決問題兒童可以維持專注力及花時間來尋找所需的資料開始有計畫來達到目標有更多的記憶能力會以自己是否為一個有能力的人(worker) 來建立自我的形象會有想要賺錢的方式青少年的定義青少年(adolescent) 是西方名詞，指的是一個從兒童期到成人期中間的一段過程。青少年常依社會、經濟、文化與政治目的而有不同的定義，如美國CDC 的定義是在10-24y/o 常依其研究目的而定；我們一般認定的12-18 歲通常的參考依據是法律規定。字典的解釋：Juvenile between puberty and maturity ，adolescent 源自於拉丁文意思是”to grow up”and become adult. 一般分成三階段青少年早期(11-13y/o) ：生理期變化、運用新的認知能力(從具體思考轉變成抽象思考、相對思考、自己如何思考問題、常見自我中心(個人神話、假想觀眾)，逐漸會採用別人的觀點(折衷觀點)、同儕中的定位、處理性別角色青少年中期(14-16y/o) ：處理性慾(男性尋求成就與成熟而女性則是尋求親密感，同性戀)、道德決定(從物質取向轉為他人認同)、發展和同儕的新關係(接受同儕不同意見)、平衡自主性與責任感(要求私人空間、減少父母規範.. 去依附與個人化) 青少年晚期(17-21y/o) ：穩固認同感(確定自己是誰.. 性別、宗教、職業)、體驗親密關係(從父母到同儕到異性的親密關係)與離家(上大學、當兵與找工作) 青少年的發展目標為達成四項成熟的工作達到獨立：與父母分開，喜歡同儕-對分離感到焦慮-達到獨立。認知：由具體思考轉變為抽象思考，自我控制攻擊與反抗的衝動社交關係：同性別同儕-雙性同儕-個人人際價值觀：挑戰父母價值觀-自我為中心-轉變為具有是非判斷與同理心的道德感常見的影響情緒、行為發展的因素過去的教養方式(父母家庭精神疾病、父母教養方式與學校教育) 身體的疾病(過動症、自閉症、癲癇、代謝異常…等) 生理變化(hormone,neurotransmitter) 所產生的影響睡眠的影響(睡眠不足易致白天嗜睡、情緒低落、自殺意念與學習成就低落) 同儕影響電視媒體的影響(如菸酒與暴力的模仿，不尊重他人) 電腦遊戲與網路的影響(現實感偏差，缺乏同理心，養成只要我喜歡有何不可的想法；缺乏運動；雄性激素影響杏仁核造成衝動與憤怒) 成癮物質的影響精神疾病的影響何謂情緒情緒並不等同於心情(mood) ，情緒常是認知、行為、言語、心情、表情…的集合體常以一種主觀的現象來表現如沮喪、憤怒、冷漠、罪惡感、疏離、攻擊、自我傷害….. 通常是與環境互動而產生正面或者負面結果與過去的成長背景、經驗、創傷、目前壓力有關情緒問題的特徵不喜歡與同儕一起，沒有興趣交朋友不注意自己的外表不喜歡與人分享經驗過度敏感、反應速度過快且變化大，過度膨脹自己缺乏同理心與過多罪惡感沮喪、自我批判、災難化等負面想法下不了決定過度專注於性或者對性沒有興趣對未來缺乏興趣與計畫或者逃避下決定缺乏未來感有無助與無望的感覺常見的情緒症狀焦慮：為自律神經系統失調導致其過度反應，常出現有不明原因的身體不適如胸悶、心悸、呼吸困難、手抖、冒汗、拉肚子與腹痛等，也會有心理的症狀如不安、緊張、坐立難安等。憂鬱：情緒中樞失調缺乏動機與期待，無望與失落感，失眠與感覺不到快樂等。多疑與下不了決定：常為精神分裂病的初期症狀人際關係疏離…. 行為問題的定義持續的反社會或從事於社會所不認同的行為，常有傷害他人所有或攻擊他人的行為，並且不接受社會的約束與權威，常因此不被社會接受，社會孤立，常合併有情緒障礙。並不認為是一種疾病，而被認為是一種社會與道德的問題常與犯罪行為有關。一般人口盛行率為4% ，男性的發生率為女性的三倍，在低社經地位與大家庭的盛行率較高Delinquency- 法律名詞，指的兒童青少年已達法律責任能力(台灣法律十六歲以上)，瞭解這些偏差行為的本質與代價，出現反社會性行為如偷竊、搶奪、縱火，並且構成犯罪條件；男性為女性的十倍行為問題的定義行為需涉及一定的範圍、頻率與嚴重度(6 個月以上，影響學業、人際關係與家庭關係，造成對方傷害等)。不接受或者對抗一般社會正常(normality) 的行為標準。即使處罰與管教仍無法修正其行為(6 個月以上)。牽涉到社會與文化的價值觀。由於人為劃分，所以需有其他的客觀證據，如不受歡迎、社會孤立與很少朋友，人際關係不穩定、荒廢學業、家庭關係失和等，常合併情緒症狀。分成社會化(socialized) 與非社會化(unsocialized) 行為問題前者融入同儕且為同儕或父母所接受，對其錯誤行為較有反省能力，且比較願意改變，較能發展道德與倫理的概念，較少出現犯罪行為；相反的後者無法融入同儕之間，少有反省能力且不受歡迎，較常出現犯罪行為。常見的行為問題臨床表徵攻擊偷竊逃學野蠻行為縱火物質濫用臨床症狀攻擊：為最常轉介的原因，也是造成孤立與不受歡迎的主因；學齡前與中期常與其他兒童，常常於競爭與爭執中發生，常合併有暴怒與活動量過大，若有破壞行為出現如破壞傢俱等，則較為嚴重，通常反映出父母親的忽略與拒絕態度；學齡期，開始有語言的攻擊，欺負同學也是常見的行為，若有對動物做出殘忍的行為，可能代表較嚴重的問題；大兒童與青少年較少有攻擊行為，但所造成對方傷害的嚴重度增高，多會以集團攻擊的方式(幫派)，若有出現突發暴怒與盲目性的攻擊自己與他人，需考慮癲癇的可能性。臨床症狀偷竊：一種病態性的行為，也就是即使經過教育、處罰與批評仍無法改變的偷東西行為，通常到6-7 歲才會肯定，因已經具備瞭解與尊重私人物品的能力，可能反映出父母的拒絕與忽略；分三類型：comfort stealing- 藉物品的回饋來補償父母所缺乏給予的情緒支持；marauding( 掠奪) offences- 較大的兒童以集團的方式偷竊，較少有品行障礙，常屬於社會化反抗性類型；providing offences- 較大的青少年，為改善自己的地位與能力而偷竊。