第三章癌痛规范治疗上海同济大学附属第十人民医院许青教授癌痛——20 世纪末全世界的焦点问题 2000 年让全世界的癌症患者不痛——WHO 1982 癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000 余万，死亡600 万以上中国现有癌症患者260 万人，每年新发患者180 余万人每一天他们在遭受癌痛折磨－全世界至少500 万人－中国至少100 万人尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80% 癌症患者未获完全缓解疼痛我国癌症现状我国城市肿瘤死亡率136/10 万，为居民死亡原因的首位现有癌症患者200 多万每年新发患者160 万癌症死亡人数近130 万癌痛发生率62% 30% 重度疼痛，30% 中度疼痛，40% 轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20 ，发展中国家：18% 癌痛的原因80% 由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移10% 与癌症治疗有关：手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病8% 与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2% 与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛评估疼痛程度的分级法(1) 视觉模拟法(VAS 、划线法) 划一条横线(一般长为10cm) ，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 无痛- 剧烈疼痛 评估疼痛程度的分级法(2) 简易疼痛强度分级法(VRS) 第三节癌痛治疗二.药物镇痛治疗（一）药物镇痛治疗基本原则1. 首选口服给药2. 按阶梯用药3. 按时用药4. 个体化给药5. 注意具体细节第三节癌痛治疗1. 首选口服给药口服：方便、安全、无创、经济其它给药途径。第三节癌痛治疗2. 按阶梯给药轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）+ 辅助药物中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）+NSAID + 辅助药物重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）+NSAID + 辅助药物吗啡止痛机理为什么WHO 推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛第三节癌痛治疗2. 阿片类镇痛药癌痛治疗基础药物供选择种类多，剂型多无剂量极限型（天花板效应）剂量滴定个体差异首选口服给药途径第三节癌痛治疗1 ）初始剂量滴定即释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案控释羟考酮初始剂量滴定其它强效阿片类药初始剂量滴定方案第三节癌痛治疗即释吗啡滴定方案：第1天固定量=吗啡5-10mg q4h 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h ）解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2 ，改用等效量控释阿片第三节癌痛治疗缓释吗啡滴定方案：第1天固定量=吗啡控缓释片10-30mg q12h 解救量=吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h 第2天总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h ）解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2 第三节癌痛治疗羟考酮控释片滴定方案：第1天固定量=羟考酮控释片10-20mg q12h 解救量=羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h 第2天总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h ）解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2 第三节癌痛治疗其它强效阿片类药物：芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮按等效剂量换算高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70% 耐药性疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。癌痛治疗不宜使用度冷丁1. 止痛作用欠佳2. 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应3. 度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口原则用于慢性癌痛会产生较严重不良反应1. 度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18 小时才从体内清除1/2 ，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等2. 度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性3. 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应第四章镇痛药不良反应的防治上海同济大学附属第十人民医院许青教授阿片类镇痛药的不良反应阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应一、便秘常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期1. 预防①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动②缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等如果3天未大便，应给予积极治疗2. 治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的药剂量③重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇④必要时灌肠；⑤必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。阿片类镇痛药的不良反应二、恶心呕吐发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7 天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐1. 预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安2. 治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3 受体拮抗剂持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径阿片类镇痛药的不良反应三、呼吸抑制危险因素：用药过量，肾功能不全临床表现：Ｒ＜８次／分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳络酮应注意阿片控释片体内持续释放问题阿片类镇痛药的不良反应四、嗜睡及过度镇静鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量2. 治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺阿片类镇痛药的不良反应五、尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等1. 预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境2. 治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿换用镇痛药阿片类镇痛药的不良反应六、瘙痒1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣2. 治疗：轻度—皮肤护理，不需全身用药严重—局部用药（凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂）全身用药（H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托	 普帕敏，异丙嗪）阿片类镇痛药的不良反应七、眩晕1. 预防初次用阿片类药用量不宜过高2. 方法轻度—数日后可能自行缓解中重度—酌情减阿片类药剂量抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静		 药（苯海拉明或美克洛嗪）阿片类镇痛药的不良反应八、精神错乱及中枢神经毒性反应危险因素：老年人，肾功能不全鉴别：高血钙症，精神类药物治疗：避免选用哌替啶！减低阿片类药用量氟哌啶醇阿片类镇痛药的不良反应九、药物滥用及成瘾问题药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下使用DWAN 系统调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望阿片类镇痛药的不良反应综上所述阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径　NSAIDs 的不良反应NSAIDs 镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性　NSAIDs 的不良反应高危患者：老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量用NSAIDs FDA 统计NSAIDs 发生消化道溃疡、出血及穿孔危险长期用药＞３个月：１-２％NSAIDs 的不良反应预防措施: １、选择适当的药物种类２、长期用药控制用药剂量３、联合用药预防消化道溃疡抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉 唑等药物４、注意合并症对用药的影响低血容量、低白蛋白血症NSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响　NSAIDs 的不良反应对胃、十二指肠的毒性　NSAIDs 的不良反应滥用问题NSAIDs 常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多占药物滥用人数的8.6 ％（阿片类药滥用占3.8 ％）辅助药物的不良反应一、抗抑郁类药不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困难、尿潴留、震颤或癫痫发作等。禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用辅助药物的不良反应二、抗惊厥类药不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏注意：长期用药定期检查血象及电解质辅助药物的不良反应三、皮质激素类药不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨质疏松、肌萎缩、低钾血症、　水钠潴留、血糖增高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、创口愈合不良、易感染。禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活动性TB 、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期辅助药物的不良反应四、局部麻醉／抗心律失常类药不良反应：头昏、眩晕、恶心呕吐、倦怠、感觉异常、说话不清、肌肉震颤、昏迷、惊厥、嗜睡、呼吸抑制、