癌痛治疗原则 和规范化影响肿瘤病人生活质量的因素癌痛疲劳心理障碍影响疲劳的5 个重要因素疼痛(61%) 情感抑郁睡眠障碍贫血(76%~78%) 甲低癌痛现状世界卫生组织预计，到2020 年，全球每年还将新增2000 万癌症患者癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。癌痛现状据WHO 统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌症疼痛的分类治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。后三种疼痛，止痛+辅助治疗疼痛的诊断全面询问病史仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）疼痛评估方法（一）VRS 法（患者主诉简易分级法）0级（无痛）：无痛1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。疼痛评估方法（二）NRS 法（数字分级法）：VAS 法（划线法）：0为无痛，1-3轻度，4-6中度，7-10重度0 1  2  3  4 5  6  7 8  9 10 疼痛评估方法（三）脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人无痛剧烈疼痛癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO 的三阶梯癌痛治疗方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。三阶梯治疗方案三阶梯方案的指导原则按阶梯给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药：可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO 认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。三阶梯推广工作中的误区误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。三阶梯推广工作中的误区误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。正确理解：为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：-限制性规章-烦琐的行政手续-担心麻醉药品被非法转移-担心医源性成瘾-对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足止痛药临床应用中的具体问题------ 度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4 止痛作用短暂, 可维持2.5~3.5h 。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h) ，毒性很大。止痛药临床应用中的具体问题------ 度冷丁问题肌注不符合三阶梯止痛原则WHO 是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。止痛药临床应用中的具体问题------  剂量调整问题 1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME 原则：Titrite：一般10-30 mg 美施康定开始，每24小时调整一次。Increase: 若疼痛无缓解，按30-50%递增Manage: 突破性的疼痛用速释吗啡处理，剂量为12小时美施康定剂量的1/4-1/3。Elevate: 当达不到12小时镇痛时，应考虑增加下一次美施康定的剂量。美施康定剂量调整方案止痛药临床应用中的具体问题------ 成瘾问题成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量来解决。成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生。止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd. 止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理 恶心呕吐1 ，一般一周内都能耐受2 ，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3 ，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理药物过量，呼吸抑制1 ，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2 ，解救方法：（1 ）建立通畅呼吸道（2 ）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4 mg+10ml 生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1 mg. 止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理尿潴留1 ，尿潴留的发生率一般低于5% 2 ，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。3 ，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。患者家属的教育1，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。2，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导。3，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防及处理方法。治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。We Treat Cancer Patient Other Than Cancer ！*  * 疼痛一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。两类国家及中国历年人均吗啡消耗量两类国家及中国1999 年人均吗啡消耗量国家消耗量（mg/ 人）发达国家17.79  发展中国家0.38  香港4.31  中国0.11 疼痛分类急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持续时间短，易控制；后者指痛大于3 月，临床较难控制。躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。关节炎，动脉瘤，末梢神经痛6-8% 与肿瘤无关便秘，褥苍6-8% 肿瘤相关手术，放化疗后损伤8-10% 肿瘤治疗相关癌肿压迫，软组织浸润70-80% 肿瘤侵犯举例比例原因给药途径口服给药：最方便，经济。经皮用药：透皮贴剂。直肠给药：无法口服者。舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收。给药途径肌肉注射：应避免用。连续静脉注射：输液泵，快，有效性高。硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少。美施康定强阿片类+非阿片类+辅助药重度疼痛奇曼丁（曲马多缓释片）弱阿片类+非阿片类+辅助药中度疼痛意施丁（消炎痛控释片）非阿片类+辅助药轻度疼痛代表药物方案阶梯Sheet3
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图表1
发达国家发展中国家中国0.00
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