痹证一、概述(General Introduction)  1、定义：痹证是由风、寒、湿、热等病邪侵袭机体，而致经脉气血痹阻不通,引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、甚或关节肿大灼热，屈伸不利为主要表现的一种疾病。特点：①具有渐进性或反复发作性。②不论男女老少均可发病。③有季节性，与天气变化关系密切。如潮湿、寒冷、气候变化急剧的地区发病率高。④本病轻重不一，较轻者仅关节疼痛、酸楚、麻木、重着；较重者出现关节变形，活动障碍：严重者影响到心，出现心脉之胸痹。西医相关病证风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨质增生性疾病、肩周炎和坐骨神经痛等以肢节痹痛为临床特征者，皆属痹病范畴。二、病因病机(Etiology and Pathogenesis)  风寒湿三气杂至，合而为痹初期——正虚邪入中期——邪从热化后期——邪实正虚风寒湿邪+ 侵袭+  素体阴虚素体阳虚邪闭气滞留于经络风湿热痹日久风寒湿痹（热痹）（行痹、痛痹、着痹）痰瘀交阻于骨节（顽痹）三、辨病与辨证（Disease & Syndrome Differentiation) (一)  辨病风湿性关节炎中医病证诊断疗效标准(1994 年6月）（症状）四肢大关节走窜疼痛为主，伴重着、酸楚、麻木、关节屈伸不利。多有恶寒、发热等症。（病史）病前多有咽痛乳蛾史，或涉水淋雨、久居湿地史。（体征）部分患者可有低热，四肢环行红斑，或结节性红斑。常可心脏受累。（检查）血沉增快，抗“O”>500 单位。类风湿性关节炎（RA ）1987 年ARA 修订的RA 标准：1. 晨僵至少1小时/天≥6 周。2. 3 个或3个以上关节肿≥6 周。3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿≥6 周。4. 对称性关节肿。5. 皮下结节。6. 手部X线改变。7. RF 阳性（滴度>1 ：32 ）。注:确诊RA 需具备4条或4条以上标准。强直性脊柱炎（AS ）1966 年的纽约AS 标准1 、腰椎在前屈、侧屈、后仰3个方向皆受限。2 、腰椎或腰背部疼痛史3个月以上。3 、胸部扩张受限，取第四肋间水平测量，扩张度<2.5cm 。4 、骶髂关节X线改变：（分5级）X线分级诊断标准0级：为正常骶髂关节；1 级：可疑骶髂关节；2 级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变；3 级：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清；4 级：骶髂关节完全融合或强直伴残存硬化。确诊：1 、双侧3~4 级骶髂关节炎，加1项以上临床标准。2 、单侧3~4 级或双侧2级骶髂关节炎，加第1项或第2+3 项临床标准。可疑：双侧3~4 级骶髂关节炎，而不伴有临床标准者。骨性性关节炎（OA ）美国风湿病学会（ARA ）制定的OA 标准：1 、手关节OA 标准有关节疼痛或僵硬，伴以下4条至少3条者。（1）双手第2、3指的远指和近指关节和第一掌指关节共10 个关节中有两个或以上的关节呈硬组织的肥大。（2）有至少2个远指关节呈硬组织的肥大。（3）掌指关节受累（肿胀）少于3个。（4）上述10 个关节中至少有1个出现畸形。2、膝关节OA 标准有膝痛及膝X线有骨赘，同时伴有下述任一条者。年龄>50 岁。受累膝僵硬<30min 。有骨摩擦音。3、髋关节OA 标准髋痛同时伴有以下3条中至少2条者。血沉<20 mm/h 。X 线示股骨或股骨头有骨赘。X 线示有关节腔狭窄。风湿热1992 年修订的Jones 标准( 二)  辨证主症：关节肌肉疼痛、屈伸不利。行痹：关节游走性疼痛。痛痹：剧痛，遇寒则甚。着痹：痛处固定，酸痛重着。热痹：关节红肿热痛。四、治疗(Treatment)  1、基本治疗治则：通经活络止痛。针用泻法, 酌灸. 以督脉、局部穴为主。取穴特点：①分部取穴②随证取穴肩部：肩髎、肩髃、臑俞。肘臂：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。腕部：阳池、外关、阳溪、腕骨。脊背：水沟、身柱、腰阳关。髀部：环跳、居髎、悬钟。股部：秩边、承扶、阴陵泉。膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。踝部：申脉、照海、昆仑、丘墟、解溪。随证取穴行痹：风门风池膈俞血海痛痹：肾俞关元命门着痹：脾俞、足三里、阴陵泉商丘热痹：大椎、曲池、合谷顽痹：足三里、肝俞、肾俞、脾俞、三阴交、大杼、阳陵泉、悬钟行痹、热痹——浅刺泻法，皮肤针叩刺。痛痹——深刺留针加灸。着痹——针后加灸，温针灸，刺络拔罐。1 、耳针：对应部位，肾上腺、神门2 、穴位注射：当归针，维生素类，野木瓜，局部取穴（注意勿注入关节腔）3 、刺络拔罐：用三棱针散刺10—15 次或皮肤针重叩后拔罐。4 、火针疗法：火针点刺，隔日一次，10 次为一疗程。适用于风寒性关节炎。5. 皮肤针: 常用于肿胀为主的关节炎。叩刺局部肿胀处，或在患病关节周围叩刺，另在脊柱两侧相应的节段部位，每隔3日叩刺1次。6. 小针刀: 主要适用于膝关节骨性关节炎。7. 挑治:  主要适用于强直性脊椎炎。8 、蜂针疗法：局部消毒后，用镊子轻轻夹住蜜蜂的头部，使其腹部末端接触皮肤，让蜜蜂弯曲腹部伸出尾部的钩针刺入。每天一次，30~50 次为一疗程，用类风湿性关节炎。9 、隔姜灸：适用于强直性脊柱炎。10 、封闭疗法：强的松龙2.5ml 加2% 普鲁卡因1.5ml 局部痛点封闭，2～3天一次，共治疗2～3次，适用于肩周炎、强直性脊椎炎等。12. 药物外敷：风寒湿痹用热敷散、坎离砂、汉热堡、痛瘀消等外敷患处。13 ．理疗：电脑中频治疗、低频磁疗、超短波治疗、TDP 电磁感应治疗。病案分析沈XX ，女，28 岁，已婚，农民。1978 年起四肢关节酸痛，逐渐两手指关节呈对称性竹节样畸突形变，经某医院诊断为RA 。1981 年产后，病情急剧加重，行动艰难,虽经中西药物治疗效果不佳，1983 年7月28 日来我科治疗。患者面色略黄，神倦乏力，纳少口淡，畏寒喜暖,二便正常，经少，带多,两手指关节、踝关节呈对称性梭形肿突变形，无红肿，但有疼痛，昼轻夜重，痛处喜暖，气候变化则疼痛加剧，肢体关节屈伸欠利。舌淡，苔薄白腻，脉沉细弦。实验室检查：ES 30mm/ 小时，CR 正常，RF 阳性。1 、诊断：西医、中医（病名及分型）2 、针灸治疗（治则、处方、手法）3 、其它疗法思考题痹证与痿证如何鉴别？针灸如何辨证治疗痹证？附：股外侧皮神经炎概述定义：又名“感觉异常性股痛”，是指股外侧皮神经受损而产生的大腿前外侧皮肤感觉异常及疼痛的综合征。病因病机外感、外伤——不通则痛肝肾不足——不荣则痛临床表现症状：疼痛、针刺感、烧灼感；麻木。体征：痛觉、触觉减退。寒湿阻滞：湿热下注：肝肾不足：治疗方法1、基本治疗治则：疏通经络，行气活血。泻法或平补平泻。处方：足阳明、足少阳经穴为主。风市、环跳、伏兔、血海、阿是穴操作：寒湿阻滞：齐刺、恢刺、扬刺、合谷刺、温针。湿热下注：刺络拔罐。肝肾不足：穴注、食疗。* * P 57 皮下结节P—R 间期延长环行红斑ES 、CR 舞蹈症链球菌抗体效价升高发热多关节炎链球菌原阳性关节痛心脏炎有链球菌感染证据次要表现主要表现刺灸方法其它治疗可存萎缩肌肉屈伸不利不能随意活动功能酸痛、麻木、重着痿软无力性质肌肉与关节躯干与肢体部位痹证痿证病种痹证与痿证的鉴别