病理技术的规范化发展浙江大学医学院附属第一医院一、技术员存在的问题： （5）人的惰性当技术发展到一定阶段，或者做了一段时间后，就会慢慢的产生惰性，墨守成规，不思更新，好的规章制度也会慢慢的消失，然后固步自封，业务水平停顿甚至倒退。二、医生的原因：这就要求我们的医生与技术员，要懂得如何尊重别人。尊重别人，就是尊重自己。要让别人尊重你，首先你要尊重别人。三、钱金钱，是造成很多病理科医技关系紧张的原因之一。在中国，病理医生的高风险、高技术并未在价值上体现出来，与临床医生相比，相差甚远。于是有的医生就把目光投向了技术员的口袋，觉得技术员的业务水平与风险不能与自己相比，自己应该比技术员拿的多。这种观点对不对，应该说完全正确。但是，在中国这是一个社会体制问题，我们也认为医生的收入太少了，多一点也应该。无论从社会地位，经济收入上，医生与技术员本身就存在差异，。如何解决1、不断的向社会呼吁，提高人们对病理的认识，提高病理收费，价格是价值的体现。2 、医技双方应该齐心协力，多想想如何从医院多争取钱，如何提高业务水平，用技术赚钱，在合法的条件下拓展业务赚钱。3 、合理的分配医技人员比例，把医生从简单劳动中解放出来。最终以年薪制代替目前的工资奖金制。下面我就讲一下病理技术的规范化操作一、建立完善的规章制度没有规矩不成方圆，没有制度就没有质量的保证。有了制度最重要的是要去执行二、建全监督机制成立省质量控制中心，定期进行室间质控和室内质控检查室间质控全省各医疗机构的病理科都必须严格实施质量管理，按规定参与质控检查工作，接受室间质控的评价。组织专家定期对全省各级医院病理科进行基本设施、设备、人员结构、开展工作项目、完成质量进行抽检考评，并与等级医院、文明医院评审挂钩。室内质控各项制度、规范应该健全、完善，做到有章可依，落实到人。每天自检制片质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好评价、记录、以及整改措施。严格执行标本验收、报告发送、登记、归档、资料借阅等规章制度。定期检查实验用试剂及仪器性能，并完整的作好维修、维护、库存等记录。HE 切片的规范化管理1、固定液的种类、浓度，固定的时间，温度。2 、脱水：脱水液浓度，脱水的时间，温度。以及更换试剂的方法。3 、浸蜡的温度及包埋时的注意点。4 、染色的控制和染色液的更换。5 、脱水、透明、封片。检查切片（石蜡、冰冻）的完整性：厚薄均匀、无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明、树胶适当、无气泡、编号清楚。对有问题的重新处理，并做好记录。冰冻的规范化管理1、快速冷冻，防止冰晶2 、合适的冷冻室温度3 、固定液的选择4 、切片必须快速固定5 、切片、染色必须在10 分钟内完成免疫组化的规范化操作1、固定液的选择和固定的时间2 、缓冲液的PH 值3 、反应的温度与时间4 、适当的抗体稀释比及有效期5 、抗原修复方法的选择6 、合理的使用检测系统7 、阻断内源性过氧化物酶和内源性生物素（设立阳性片与阴性片）8 、正确的阳性结果与定位特殊染色规范化操作1、水质（蒸馏水或双蒸水）2 、器皿要干净，不能使用金属镊子3 、注意试剂的有效期限和保存方法4 、注意：pH 值，温度，浓度和时间5 、镜下控制分化特别要注意的是：规范化不是教条，规范化不是一成不变，规范化不是墨守成规，规范化也应该不断地创新。固定固定是技术室工作的第一步，也是在整个制片过程中无法补救的一步。所谓“固定”，就是组织离体后，用各种办法使其细胞内的物质尽量接近其生活状态时的形态结构和位置的过程。固定的目的是为了防止组织细胞自溶与腐败，防止细胞内的酶对蛋白质的分解作用，使细胞内的各种成分如蛋白质、脂肪、碳水化合物、酶类转变为不溶性物质，以保持原有的结构和生活时相仿。另外，组织固定后，均呈一定的硬化状态，增加了组织的韧性，而且不易变形，有利于以后的组织处理。所以组织一旦离体必需及时固定，固定液的量应为组织的5倍以上。固定的关键主要与固定的及时性、固定液的选择、固定液的浓度、固定的温度和时间有关。最常用的固定液为10 ％福尔马林。由于10 ％福尔马林受到福尔马林的质量、使用时的挥发和取材时带入水分的影响，浓度容易被降低致组织固定不足，而高浓度的福尔马林，降低了对组织的穿透性，形成周围固定好而中央固定不到的现象。所以可以适当的增加福尔马林的浓度，以12 ％左右为佳。pH7.0 中性福尔马林对大多数抗原有很好的保存作用，普通福尔马林略差，通过大量实验证明，二者有差异但并不十分明显，通过对抗原修复液、检测系统和修复方法的不同选择，可以减少二者的差异。由于HE 染色时细胞核的最佳着色点pH 为3.5--4.5, 中性福尔马林对苏木素染色有一定影响,细胞核容易发灰。而病理诊断，主要还是以HE 切片为主，就常规HE 规范化而言，用普通福尔马林比中性福尔马林要好（这仅为我个人观点，争议会很大，需病理同仁们进一步探讨）。如果每95 毫升12 ％的福尔马林液内加入适量的冰醋酸效果会更佳。当然如果根据常规切片、免疫组织化学和分子生物学的需要不同选用二种或二种以上不同的固定液分开制片是最好的解决办法。脱水所谓脱水就是利用脱水剂将组织内的水分置换出来，以利于有机溶剂的渗入，这一过程称为脱水。脱水是否彻底，直接关系到组织是否能充分透明。一般我们总认为脱水主要跟高浓度酒精有关，而忽视了与低浓度的酒精关系。低浓度的酒精可以减少细胞的收缩，使组织更好切。脱水的关键是如何使低浓度的酒精脱水时间和高浓度的酒精脱水时间的正确搭配。其实75-80% 浓度的酒精具有极强的穿透力，在短时间内可以置换出大量的水份，而高酒精容易使蛋白质凝固，在组织的表面形成一层硬壳，使酒精难以渗透到组织块中间去，导致组织脱水不佳；其实高浓度酒精里只需脱去从低浓度到高浓度之间的水份，如果纯酒精时间过久，或在脱水时加温过高（超过36℃），使用丙酮等等，都容易导致组织收缩过度和组织发硬、发脆。组织脱水引起的组织发脆有二种原因：一种是组织脱水过度，其现象是切起来组织如粉状或组织特别硬，出现一丝一丝的现象或出现一棱一棱的现象；另一种是假脆，是脱水不足引起的，切起来也是组织硬，也会出现一棱一棱的现象，还会使组织整块整块往外崩，这种现象主要表现在子宫肌瘤和纤维结缔组织多的组织中；严重脱水不足的组织中间发软，甚至还会有水。为了使组织脱水恰到好处，大小标本应该分开脱水，一般情况下，大标本脱水时间（35℃），75 ％酒精1.5 小时，85 ％酒精1.5-2 小时、95 ％酒精（2道）各1.5-2 小时、纯酒精（2道）各1小时。小标本脱水时间应相应缩短。脱水时间长短，与室温高低、固定程度、组织类型、厚薄有密切的相关。纯酒精只需要脱去5% 的水份，所以并不需要很长时间。组织在高浓度酒精里随着时间的延长，硬度、脆度也在不断增加。我们在实践中发现，室温在12--15℃时，可作为一个临界温度范围。当室温高于此温度范围时，组织容易脱水，可适当缩短脱水时间；而室温低于该温度范围时，应适当延长脱水时间。从规范化角度出发，应该尽可能的减少变量，也就是：温度、浓度和作用时间。如果一年四季都在一个恒定的温度下（35℃）最好，有条件的应该买全封闭自动脱水机。更换脱水液，应以量为基础，定量更换。根据我科经验，如试剂用量为500ml ，每500 个蜡块更换一次为宜。在更换脱水液时，不提倡全部试剂向前退的方法，因为此法不能保证低浓度的酒精的浓度（往往会偏高），也不能用比重计去测量脱过水的酒精浓度，因为脱过水的酒精内含有大量的脂肪、蛋白质，比重计不能反映出酒精的真正浓度。所以我们认为85% 的酒精不能退到85% 的酒精里，95% 的酒精不能退到85% 的酒精里，无水酒精不能退到95% 的酒精里，而第二道的95% 的酒精可以退到第一道95% 的酒精里，第二道无水酒精也可以退到第一道无水酒精里。要保证各梯度酒精的真正浓度。只有这样才能做好每一批组织。 脱水原则： 合理调整各浓度酒精的脱水时间，在最短的时间内，把水份脱干净，使组织收缩最小，硬度最适中，切片最舒展、最好切。苏木素染色时间要根据染料的新旧、温度、切片的类型而定，一般为5－15 分钟。经水略洗后，用盐酸酒精分化是关键，分化程度必须用显微镜控制。分化水洗后，可用温水或自来水蓝化，并充分水洗（流水冲洗5分钟以上），以防盐酸残留导致切片褪色。我们不提倡使用碱性溶液（释氨水、肥皂水等）促蓝，尽管蓝化效果很好，但从实践的结果来看，用碱性溶液促蓝的切片容易褪色。染液的更换也该应量化，苏木素1500 张/500ml ，依红3000 张/500ml 。HE 染色的关键在于深浅适度，对比鲜明，一般有经验的，肉眼就能判断，但偶而也会出现失误，所以用显微镜控制是最保险的方法。其关键的步骤在于苏木素染好后的分化及蓝化过程，在蓝化结束后，应在显微镜下观察细胞核着色是否合适，核结构是否清晰，胞浆内是否有残留的苏木素等等。染色理想的切片在显微镜下应是：细胞核与细胞浆蓝红相映，鲜艳美丽；核浆对比明显，核膜及核染色质颗粒清晰可见。 脱水和封片切片脱水应从低浓度的酒精到高浓度的酒精，80% 酒精1道，95% 酒精2道，纯酒精2道，二甲苯2道。浓度低的酒精比浓度高的酒精更容易脱水，但也容易使伊红褪色，故脱水时间可短一点，每道1－3分钟，纯酒精每道5－10 分钟。为增加酒精与二甲苯的相融性，切片更透彻，可在二甲苯前面增加一道正丁醇；石碳酸－二甲苯液也有此效，但石碳酸是弱酸性液体，如不洗净，可引起切片的褪色，不利于切片久存，故不作推荐。切片经二甲苯透明后，用中性树胶封固。为增加切片的透明度，防止细胞收缩、龟裂或切片出现黑色结晶样小点。所以我们认为切片应该湿封，尽可能不用干封，严禁用温箱烤干或电吹风吹干后干封。在南方冬春、霉雨季节，封片时要防止口鼻呼出的气体接触到切片；在天气较潮湿的日子里，不宜一次将多张切片取出待封，以免切片“还潮”，形成透明不佳,出现云雾状水珠。脱水剂的更换也应有一定的时间规定。一般是每500ml 液体，处理500 张切片后更换一次为宜。封片树胶不能过稀，封片时树胶要均匀充满盖玻片且树胶不及外溢为佳。要将组织全部覆盖，也不能有气泡。为了提高质量，关心技术员的身体健康，我建议有条件的病理科应该购买自动封片机。粘贴标签