第十三章心功能不全第一节心力衰竭的病因、诱因和分类（一）病因第二节心力衰竭发生机制心肌收缩功能障碍二、心肌收缩性减弱（一）收缩相关蛋白质的破坏（二）心肌能量代谢紊乱（三）兴奋-收缩耦联障碍1. 肌浆网钙处理功能障碍2. 胞外钙内流障碍Ca2 ＋＋肌钙蛋白(四)心肌肥大的不平衡生长交感神经分布密度减少心内去甲肾上腺素合成减少，消耗增多线粒体数量减少，能量生成不足毛细血管数目减少，供血不足肌球蛋白ATP 酶活性下降，能量利用障碍肌浆网处理钙能力障碍，心肌细胞内钙浓度低(一) 钙离子复位延缓ATP 减少：细胞膜转运钙减少肌浆网重摄钙减少钠钙交换体与钙亲和力降低(二) 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍舒张时：钙浓度降低肌球-肌动蛋白解离粗细肌丝分开，肌丝拉长(三) 心室舒张势能减少决定心室舒张的因素：（四）心室顺应性降低顺应性：常见原因心律失常：早搏，传导阻滞心肌病变：缺血缺氧造成兴奋性自律性传导性收缩性心衰发生机制小结第三节心衰时机体的代偿反应完全代偿一、心脏代偿反应（一）心率加快特点：代偿：（三）心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。二、心外代偿反应（一）血容量增加（三）红细胞增多第四节心衰临床表现的病理生理基础一、肺循环淤血病理生理基础：（二）、肺水肿是急性左心衰最严重的表现二、体循环淤血是全心衰或右心衰的表现三、心输出量不足心衰最具特征性的血流动力学变化是心输出量的相对或绝对减少第十四章肺功能不全(respiratory insufficiency) 概述类型Ⅰ型呼衰一、肺通气功能障碍（二）阻塞性通气不足二、肺换气功能障碍影响气体弥散的因素2. 弥散障碍时的血气变化类型和原因类型和原因（三）解剖分流增加1、解剖分流急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS ）是由急性肺-毛细血管损伤引起的急性呼吸衰竭引起呼吸衰竭的机制致病因子第二节主要的代谢功能变化二、呼吸系统变化代偿适应性反应三、循环系统变化代偿反应四、中枢神经系统变化轻度（PaO2 ＜60mmHg ）五、肾功能变化急性肾功能衰竭第三节防治的病理生理基础防治及去除原发病因第十六章肝功能不全(Hepatic insufficiency) 肝功能不全第三节肝性脑病( Hepatic encephalopathy ) 继发于严重肝脏疾病的一种神经精神综合征分期：分类内源性：（一）氨中毒学说依据：1. 血氨升高的原因（1）尿素合成减少—氨清除不足（2）氨生成过多2. 氨对脑的毒性作用（1）干扰脑细胞的能量代谢（二）假性神经递质学说学说内容对脑功能的影响（三）血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸（BCAA ）：芳香族氨基酸(AAA) ＝3～3.5 ：1 血浆氨基酸失衡与肝性脑病（四）GABA 学说肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA ，使血中GABA 浓度升高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜GABA 受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，而使突触前膜内氯离子外流，产生去极化，突触前后抑制，造成中枢神经系统功能障碍。三、肝性脑病的影响因素1、氮负荷增加四、肝性脑病防治的病理生理基础防止诱因本章小结概述当各种原因使肾功能发生严重障碍时，首先表现为肾脏的泌尿功能障碍，继而引起体内代谢紊乱与肾的内分泌功能障碍，严重时可使机体各系统发生相应的病理改变，如高血压、贫血、出血、骨营养不良和昏迷等—肾功能不全第二节急性肾功能衰竭 (acute renal failure,ARF) 概念一、ARF 的分类和病因1、肾前性二、急性肾功能衰竭的发病机制三、ARF 时的功能代谢变化少尿期的代谢紊乱及机制四、防治急性肾衰的病理生理基础治疗原发病第三节慢性肾功能衰竭 （chronic renalfailure ，CRF ）概念一、CRF 的病因1、肾疾患：二、CRF 的发病过程代偿期三、慢性肾衰的发病机制1. 健存肾单位学说2. 矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说四、CRF 时功能代谢变化（一）泌尿功能障碍（二）体液内环境的改变（三）其他病理生理变化1. 肾性高血压2. 肾性贫血3. 肾性骨营养不良4. 出血倾向第四节尿毒症是急慢性肾功能不全发展到最严重程度的阶段一、尿毒症毒素正常代谢产物：本章小结掌握干扰网状结构及中脑的功能—意识、运动障碍觉醒状态协调运动肝功能障碍时，假性递质生成增多肠道淤血，产氨增加肝解毒功能降低侧枝循环左旋多巴治疗去甲肾上腺素多巴胺支链氨基酸(BCAA) ：芳香族氨基酸(AAA) ＝0.6 ～1.2 ：1 血浆氨基酸失衡的原因胰岛素升高胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多肝脏肌肉利用支链氨基酸增多苯丙氨酸酪氨酸色氨酸AAA BCAA 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺AAA 脱羧酶β- 羟化酶酪氨酸色氨酸羟化酶酪胺β- 羟化酶羟苯乙醇胺AAA 脱羧酶酪氨酸羟化酶多巴多巴脱羧酶多巴胺多巴胺β- 羟化酶去甲肾上腺素色氨酸羟化酶5- 羟色氨酸5- 羟色胺AAA 脱羧酶白蛋白减少GABA 的来源神经内：由谷氨酸脱羧产生。血中：主要由肠道细菌作用肠内容物产生GABA ，经肝脏代谢转化。GABA 受体GABA 受体有两个亚单位，α亚单位含弱安定类（BZ ）受体，影响氯离子通道。GABA 入脑过多消化道出血过量蛋白质饮食输血肝肾综合征低钾碱中毒感染等TNF-αIL-6 2、血脑屏障通透性增强使血脑屏障通透性增强3、脑敏感性增强神经毒质增多脑对药物及氨敏感性增加减少氮负荷防止消化道出血防止便秘用药慎重降低血氨降低肠道pH 应用谷氨酸精氨酸纠正碱中毒口服抗生素其他治疗肝移植肝性脑病、假性神经递质的概念；氨中毒学说的主要内容（血氨的变化及对脑细胞的毒性作用）；掌握肝功能衰竭病人血钾变化及原因P234 肾功能衰竭各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。表现：少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征。类型：少尿型非少尿型肾灌注不足2、肾性肾本身的器质性病变和肾小管坏死3、肾后性肾盂到尿道的急性梗阻功能性肾衰器质性肾衰阻塞性肾衰肾功能1、肾小球2、肾小管3、肾间质肾单位肾缺血肾灌注压降低肾血管收缩血管内皮肿胀血管内凝血阻塞的损伤作用肾小管坏死细胞碎片肌红蛋白血红蛋白原尿反流肾小管上皮细胞坏死基膜断裂GFR 排泄障碍排出减少肾小球病变（一）. 少尿期1). 尿量少于400ml/d 或无尿（100 ml/d 或17 ml/ h ）2). 低比重尿3). 尿钠含量高4). 血尿、蛋白尿、管型尿1. 尿的变化：8～16 天最危险尿指标器质性功能性尿比重<1.015 >1.020 尿渗透压（mmol/L ）<400 >500 尿钠（mmol/L ）>40 <20 尿肌酐/血肌酐<20 >40 肾衰指数>2 <1 钠排泄分数>2 <1 尿常规蛋白、细胞、管型正常　　　　　　　　　急性肾功能衰竭性质的鉴别少尿2. 氮质血症血中非蛋白氮含量增多3. 代谢性酸中毒排泄减少组织分解增强排出减少分解代谢增加肾小管调节功能降低4. 水中毒肾排水减少ADH 分泌增多内生水增加5. 高钾血症排出减少组织分解释放增多酸中毒低钠（二）多尿期尿量增加，多时可达3～5L/ 昼夜尿量增多的机制：肾小球血流恢复；肾小管功能未恢复；渗透性利尿；肾小管阻塞解除脱水、电解质丧失、休克（三）恢复期少尿后7～10 天开始发病后一个月左右透析对症治疗严格控制水钠摄入处理高血钾纠正代酸控制氮质血症预防和治疗感染各种慢性肾脏疾病，造成肾单位进行性破坏，而残存的有功能的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，并出现泌尿功能障碍、内环境紊乱及肾内分泌功能障碍的病理过程。表现：泌尿功能障碍内环境紊乱内分泌功能障碍慢性肾小球肾炎多囊肾局灶性节段性肾小球硬化2、肾血管疾患3、尿路慢性梗阻尿路梗阻肾储备能力降低( Ccr ＞30%) 肾单位功能性代偿和代偿性肥大肾的调节功能肾血流量的自我调节维持肾功能在临界水平肾功能不全期Ccr25% ～30% ，排泄功能障碍，轻度贫血肾衰竭期Ccr20% ～25% ，排泄、内环境、重毒贫血、高血压、电解质紊乱尿毒症Ccr ＜20% ，全身中毒症状失代偿期在慢性肾脏疾病中，没有受到损伤或损伤较轻的肾单位为健存肾单位，它们的数量进行性减少，残存的肾单位发生代偿性肥大，加倍工作，但也无法代偿，而出现肾功能不全的临床症状。(一)、有关慢性肾衰发病机制的几个学说是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡又是机体进一步受到损害。当肾损害引起肾单位进行性减少时，为了排出体内过多的溶质，机体分泌某些体液因子以增加肾脏对溶质的排除，但这种因子过多，又会产生其他损害。肾功能某物质A 代偿分泌B物质其他系统功能紊乱(P) (PTH) (骨代谢) 肾功能过度代偿加重了肾的损伤肾小管在代偿过程中出现肥大、囊性变、萎缩、间质炎症和纤维化。肾小管-肾间质损害夜尿夜间尿量超过白天多尿24 小时尿量超过2000ml 残留肾小球血量代偿性增加原尿流速快，肾小管重吸收慢髓袢病变，尿液浓缩障碍少尿尿渗透压低渗尿尿渗透压最高只能达到700mmol/L 肾小管浓缩功能障碍等渗尿尿渗透压266-300mmol/L 肾小管浓缩稀释功能障碍尿液成分蛋白尿、血尿、脓尿、氮质血症血中非蛋白氮的含量增加血浆尿素氮（BUN ），血浆肌酐（Cr ），血浆尿酸氮酸中毒肾小管泌氨，泌氢障碍重吸收HCO3 减少肾小球滤过降低电解质紊乱低钠，钠水潴留高钾血症，低钾血症渗透性利尿甲基胍抑制小管摄入过量或少尿摄入减少或丢失高磷，低钙排出减少，骨磷释放肠钙吸收减少高镁血症SARS(severe acute respiratory syndrome) 病因：化学性—物理性—生物性—全身疾病—治疗—损伤机制：直接作用—间接作用—激活白细胞，巨噬细胞，血小板释放趋化因子、产生氧自由基、蛋白酶、脂质代谢产物和炎症介质，促凝血肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增高病理变化急性阶段：肺间质水肿，肺泡水肿，肺泡腔内有蛋白质、血细胞、巨噬细胞、细胞碎片、纤维蛋白条和表面活性物质的残存物。慢性阶段：细胞增生，肺纤维化，肺泡间隔增厚，肺泡腔与肺泡管内富含蛋白质的液体机化形成纤维化肺泡-毛细血管膜损伤肺水肿透明膜形成表面活性物质减少肺不张支气管痉挛、阻塞肺内DIC 肺血管收缩肺毛细血管损伤肺顺应性下降限制性肺通气不足阻塞性肺通气不足功能性分流死腔样通气弥散障碍PaO2 下降，肺充血J 感受器刺激反射引起呼吸加快, PaO2 PaCO2 / PaO2 PaCO2 低氧血症高碳酸血症一、酸碱平衡及电解质紊乱（一）呼吸性酸中毒二氧化碳潴留血钾增高，血氯降低（二）代谢性酸中毒缺氧、肾功能不全、原发疾病血钾增高，血氯升高（三）呼吸性碱中毒通气过