四川大学华西医院心内科崔凯军不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会执笔陈纪林中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期定义和分型定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征分型：初发劳力型心绞痛（2月以内）恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛诊断根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点：（1）应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性（2）心绞痛发作时心电图的ST 段和T 波的动态改变最具诊断价值（3）UA 急性期应避免进行任何形式的负荷试验不稳定心绞痛的危险度分层注意：陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组左室射学分数（LVEF）〈40% 时归入高危组心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组横向指标不一致时，按危险度高的指标归类不稳定心绞痛的非创伤性检查目的：判断患者病情和预后方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等选择：（1）低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验（2）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验冠脉造影检查对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗不稳定心绞痛的预后影响因素1 心室功能：最强的独立危险因素2 冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最高，其次为三支病变或前降支病变3 年龄4 合并其他的器质性疾病药物治疗一般内科治疗UA 急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和镇痛抗血小板治疗抗凝治疗对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。肝素——肝素5000单位静脉注射，继以1000 U/ 小时滴注2-5天，调整剂量保持aPTT 延长在对照的1.5-2倍，后改为7500单位皮下注射每12小时一次，使用1-2天。低分子肝素——现有的证据肯定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。硝酸甘油治疗β- 受体阻滞剂对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，除非有禁忌症，应常规使用。美托洛尔25-50 mg，每日2-3次阿替洛尔12.5-25 mg，每日2次比索洛尔5-10 mg，每日一次但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用钙拮抗剂变异型心绞痛可使用地尔硫卓30-60 mg，每日3-4次溶栓治疗已有的临床研究证实，采用AMI 的溶栓方法治疗UA 有增加AMI 发生率的危险，因此不主张使用。不稳定心绞痛的介入治疗和外科手术治疗对于大多数的患者，介入治疗应选择在病情稳定至少48小时后进行对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或CABG：心绞痛内科强化治疗后仍反复发作；心绞痛发作时间超过1小时，药物治疗不能缓解发作；心绞痛发作时伴有血流动力学不稳或有严重的心律失常，必要时可使用IABP 稳定血流动力学。对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使用介入治疗，应选择CABG 治疗出院后的治疗方案随访：低危患者1-2月随访一次；中高危患者每月一次，如病情稳定，随访半年即可。健康宣教和控制并存冠心病的危险因素药物治疗阿司匹林：小剂量50-150 mg/d 维持长期使用β受体阻滞剂：不主张突然减量和停药调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，TC〈4.1mmol/L 或LDL-C〈2.6mmol/L；TG 应〈1.69 mmol/L，当〉2.26 mmol/L 时，可使用贝特类药物谢谢大家！ACC/AHA 不稳定性心绞痛及非ST 段抬高急性心肌梗塞诊疗指南2000年版之2002年3月修定意见要点简便易行地评估不稳定性心绞痛／非ST 段抬高的急性心肌梗塞患者的预后Antman EM 等（The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42）有感于不稳定性心绞痛／非ST 段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危险和心肌缺血事件的发生率有极大不同。故设计了一种简易的危险评估方法，有利于治疗方案的选择。他们对两个大型随机双盲的临床试验进行了研究（the Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] 11B trial [August 1996-March 1998] and the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave MI trial [ESSENCE; October 1994-May 1996]），试验终点是各种原因的死亡率、心肌梗死、复发的严重的心肌缺血需紧急血管重建术。７个预测变量分别是：１、大于６５岁　２、至少有个冠心病的危险因素　３、既往有大于５０％冠脉狭窄　４、ＳＴ段的变化　５、既往２４小时发生了至少２次以上的胸痛事件　６、既往７天用了阿斯匹林　７、心肌标志物升高。分数为０－１，事件发生率4.7%；分数为２时为8.3%；分数为３时为13. 2%；分数为４时为19.9%；分数为５时为26.2% ；分数为６－７时为40.9 %。不稳定性心绞痛及非ST 段抬高急性心肌梗塞抗血小板及抗凝治疗建议I 类应当迅速开始抗血小板治疗。接诊后应尽早给予阿斯匹林，并持续用药。（A 类证据）阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者，应给予氯吡格雷。（A 类证据）计划进行早期非介入治疗的住院患者，应尽早进行氯吡格雷加阿斯匹林的联合治疗方案。并至少持续1个月（A 类证据）甚至达9个月（B 类证据）。计划行PCI 的患者，应开始加氯吡格雷，并至少持续1个月（A 类证据）。在无出血危险的患者，可达9个月（B 类证据）。准备行CABG 并已服用氯吡格雷的患者，术前应停用至少5天，最好7天（B 类证据）。皮下注射LMWH 或静脉输注UFH 的抗凝治疗应与氯吡格雷及或阿斯匹林的抗血小板治疗联合使用（A 类证据）。准备行PCI 的患者，除使用阿斯匹林及肝素外，应加用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可在PCI 术前使用（A 类证据）。IIa 类对于有持续性心肌缺血、肌钙蛋白增高或其他高危因素，但不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH 或UFH 的基础上加用Eptifibatide 或tirofiban （A 类证据）。除非24小时内准备行CABG，依诺肝素在不稳定性心绞痛及非ST 段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于UFH （A 类证据）。准备进行介入治疗，并已接受肝素、阿斯匹林及氯吡格雷的患者，应加用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可在PCI 术前使用（B 类证据）。IIb 类对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素，且不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH 或UFH 的基础上加用Eptifibatide 或tirofiban （A 类证据）。III 类无急性ST 段抬高、正后壁MI 或新发左束支传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗（A 类证据）。未计划行PCI 的患者行Abciximab 的治疗氯吡格雷和阿司匹林之间的作用互补CURE－研究设计入选条件必须符合下列所有条件: 1. 疑有急性冠脉综合征（ACS）而ST 段抬高< 1 mm ( 不稳定性心绞痛或NQMI ) 2. 最近一次发作的起病24小时内就诊3. 临床病史中具有典型缺血性胸痛，新起病或病情恶化，即静息时或轻微活动时胸痛(持续超过5分钟或需舌下含服硝酸甘油片以缓解胸痛) 4. 心电图变化符合缺血性*, 如: ST 段压低( 2个相邻导联为1 mm ) T 波倒置(2个相邻导联为2 mm ) 超急性高尖的T波心肌酶学或心脏肌钙蛋白I 或T >2 倍正常值上限* 最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄>60岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初3000例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。排除标准具有下列任一情况：年龄<21 岁既往中风致残(严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆) 既往颅内出血或出血性中风严重的合并疾病状态，以致预期生存<12个月严重心力衰竭( NYHA IV 级) 未经控制的高血压正在使用口服抗凝药、非研究的抗血小板药物(包括噻氯匹定或波立维) 或长期使用NSAIDs 患者同时正在参加其它任何药物或医疗设备的研究排除标准(续) 具有下列任一情况：患者近3天内接受GP IIb/IIIa 受体拮抗剂既往患者参加过本研究近期患者接受PTCA/ 支架或CABG ( 随机分组前3个月内) 可能怀孕而不采取有效的避孕措施的妇女因地理或社会因素实际不能参加研究临床表现为严重的血小板减少症或中性粒细胞减少症阿司匹林不能耐受的病史存在波立维或阿司匹林的禁忌症，包括高危出血患者CURE －主要终点下列一组事件中的任一事件首次发生: 心血管死亡心肌梗死中风(缺血性, 出血性, 或类型不能确定) 顽固性缺血CURE －亚组研究EPI-CURE 流行病学研究, 评价ACS的遗传和病理生理学机制以及危险因素PCI-CURE 评价波立维对经PCI治疗的亚组患者临床转归的益处COAG-CURE 凝血标志物的亚组研究Millennium survey（千禧调查）在各CURE研究中心，对每例不稳定性心绞痛和心肌梗死患者的临床处理进行调查基线特征年龄( 岁, 均数标准差) 64.2 11.3 女性(%) 38.5 胸痛发作至随机分组的时间( 小时, 均数标准差)	 14.1 ± 7.1 入选诊断	 不稳定性心绞痛74.8%	 无ST段抬高的心肌梗死25.0% 既往心肌梗死32.0% 既往CABG 11.0% 既往PCI 9.8% 既往中风4.0% 心力衰竭7.5% 糖尿病22.5% 高血压58.5% 正在/ 既往吸烟者23.0/37.7% 基线特征ST 段压低>1 mm	41.9% 明显T 波倒置>2 mm 	25.6% T 波倒置<2 mm 	11.3% ST 段抬高<1 mm 	3.2% 一过性ST 段抬高>2 mm	0.6% 心电图任何异常93.4%	 CURE－随机化分组后的合并用药CURE－主要疗效结果主要终点(1) CURE－主要疗效结果主要终点(2)  CURE－主要疗效结果主要终点(3)  CURE－主要疗效终点第二主要终点主要亚组的初始结果CURE－安全性出血的定义出血定义为“重要的”和“轻微的”重要出血的定义如下: 危及生命：致命的、症状性颅内出血，导致血红蛋白降低至少5 g/dl ，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输血4个单位以上非危及生命：明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要输血至少2个单位轻微任何其它导致研究用药中断的出血CURE－安全性 CABG 术后总体上，波立维治疗组的患者在CABG术后重要的出血并无显著的增加手术前5天停用研究药物(n=910)，重要出血的发生率在波立维＋标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别波立维+ 标准治疗组为4.4%，而单纯标准治疗组为5