产后出血P205 一．概述1.  定义：胎儿娩出后24 小时内出血量超过500ml 。首位死亡原因，发病率2~3% 。2.  出血时期①胎儿娩出后至胎盘娩出前——多见②胎盘娩出后至产后2小时——多见③产后2小时至24 小时3.  预后：失血性休克→贫血、感染、死亡、脑垂体坏死→希恩综合征二．病因1、子宫收缩乏力2 、胎盘因素3 、软产道裂伤4 、凝血功能障碍可共存或相互影响(一)  子宫收缩乏力正常产后止血原理：宫缩→血管受压→血窦关闭常见因素①全身性：精神紧张对分娩恐惧、体质虚弱、慢性全身性疾病等。②产科因素：产程延长、产科并发症及合并症等→子宫肌水肿或及渗血③子宫因素：肌纤维过度伸展、肌壁损伤、子宫病变、发育不良等④药物因素:  产时镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂过多使用　(二)  胎盘因素⑴胎盘滞留: 产后＞30 分钟胎盘仍不排出, 胎盘剥离面由于血窦不能关闭而出血。原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全⑵胎盘粘连或植入: 人流、感染、蜕膜发育不良胎盘粘连: 胎盘绒毛穿入宫壁表层胎盘植入: 胎盘绒毛穿入宫壁肌层部分性: 出血多完全性: 出血少⑶胎盘和(或)胎膜部分残留：(三) 软产道裂伤急产产力过强巨大儿分娩软产道弹性差接产时未保护好会阴阴道手术助产操作不当(四)  凝血功能障碍：妊娠合并症：血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎—妊娠禁忌症妊娠并发症：重度妊高征、重型胎盘早剥羊水栓塞、死胎、滞留过久三．诊断临床表现:  出血多，伴休克胎儿娩出后立即出血→→软产道裂伤胎儿娩出数分钟后出血→→胎盘因素相关胎盘娩出后出血多→→子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留持续性阴道流血，无血凝块→→凝血功能障碍阴道出血不多，但产妇失血明显伴阴道疼痛→→隐性软产道损伤（阴道血肿）失血量的测定及评估①称重法：产妇垫②容积法：③面积法：10cm×10cm=10ml （10cm2 = 1ml ）④根据休克程度估计失血量：休克指数= 脉率÷ 收缩压休克指数= 0.5 ，血容量正常= 1 ，失血10~30% （500~1000ml ）= 1.5,  失血30~50%(1500~2500ml) =  2, 失血50~70%(2500~3500ml)  （一）子宫收缩乏力分娩过程中宫缩乏力延续出血特点：①与宫缩有关, 间歇性,  色暗红, 血凝块②隐性出血：宫腔积血→→变硬、出血↓③出血可多、快→休克④查：宫底升高，质软如袋，轮廓不清注意：目测估计失血量远少于实际失血量（二）胎盘因素出血特点：胎儿娩出后10 分钟内阴道大量流血，胎盘娩出、宫缩改善后血止①残留：多发生产后数小时, 血量不定②完全粘连/植入：无出血③部分粘连/植入：阵发性出血, 暗红色④嵌顿：子宫下段可及狭窄环⑤剥离不全/滞留：出血量多, 持续不停兼略红，伴宫缩乏力注意：产后应常规检查胎盘及胎膜，应与软产道裂伤出血鉴别（三）软产道裂伤出血特点：①发生在胎儿娩出后, 与宫缩无关, 持续,  色鲜红,  自凝②出血量与裂伤程度及是否累及血管有关③查：子宫收缩好，产后检查可明确裂伤及出血部位注意：产后仔细检查软产道，尤其是宫颈3点、9 点处。会阴阴道裂伤分为四度Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂；Ⅱ度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，不规则，原解剖结构难辨，出血较多；Ⅲ度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断裂，直肠粘膜尚完整；Ⅳ度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。（四）凝血功能障碍出血特点：①孕前/妊娠期有易出血倾向②全身多部位出血，以子宫为甚③阴道流血持续、不凝、止血困难，大量出血/少量不断实验室检查：BPC 计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等（一）子宫收缩乏力: 加强宫缩①按摩子宫：均匀有节律（二）胎盘因素：即行阴道及宫腔探查①滞留：导尿后按摩子宫使之收缩，协助胎盘娩出②剥离不全/粘连：人工徒手剥离胎盘③植入：出血多——子宫切除出血少——保守治疗：甲氨喋呤/中药④残留：手取困难时钳刮术⑤嵌顿：静脉全麻后手取胎盘（三）软产道裂伤彻底止血，按解剖层次准确缝合裂伤。宫颈：①第一针应超过裂口顶端，间断缝合②避免宫口狭窄出现③累及子宫下段，避免损伤膀胱及输尿管；经阴道难修补时，开腹手术；阴道：注意缝至底部，与血管走向垂直，不留死腔，不缝过直肠会阴：按解剖层次缝合：肌→粘→皮（四）凝血功能障碍除外其它因素出血后，积极止血、病因治疗尽快输注新鲜全血，补充血小板、FIB 或凝血酶原复合物、凝血因子。如并发DIC ，则按DIC 处理。抢救中应注意：正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血同时积极抢救休克；建立有效静脉通道，作中心静脉压测定，补充血容量，纠正低血压；其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺皮质激素应用，预防心肾功能衰竭广谱抗生素预防感染：五．预防第二产程：注意保护会阴；操作规范轻柔；正确使用腹压第三产程：(关键)正确娩出胎盘并认真检查；如出血多，应查明原因并及时处理；注意检查软产道3.  加强产后观察产房观察2 h ，及时排空膀胱，早期哺乳，助宫缩总结诊断：①可为多因素原因，需全面考虑②准确检测出血量：称重法、容积法、面积法③注意出血特点：量, 性状,色泽, 频率④注意子宫软、硬、缩复情况处理：①积极补充血容量，治疗休克②寻找病因，对因治疗思考题产后出血的病因及不同病因相应的处理原则治疗抢救中应注意的事项* * 严兆华根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因按摩子宫/宫缩剂  裂伤部位：①宫颈：两侧/花瓣状，重者延及子宫下段、阴道穹隆②阴道：侧壁、后壁和会阴部,  裂伤不规则③会阴：分四度四．处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。腹壁法腹－阴法②宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类③宫腔填塞法(不留死腔) ④手术止血：a. 经阴道结扎子宫动脉；无效，改经腹结扎子宫动脉或髂内动脉；b. 子宫动脉或髂内动脉栓塞：股动脉穿刺c.  子宫切除：次全宫、全宫1.  重视产前保健：①及早治疗相关疾患, 适时终止妊娠②做好避孕工作，减少人流次数③对有产后出血危险的孕妇，加强产检，并到条件好的医院住院分娩2.  正确处理产程第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂