肠外营养 （Parenteral Nutrition ，PN ）全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition ，TPN ）肠内营养(Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN PN+EN EN PN 到EN 的过渡4阶段：1.PN+ 管饲2. 单纯管饲3. 管饲+经口摄食4. 正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质院内肠外营养支持的适应征强适应征：1. 胃肠道梗阻2. 胃肠道吸收功能障碍3. 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4. 中重急性胰腺炎5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5 天可恢复者无须PN ）6. 严重的分解代谢状态（5-7 天内胃肠道无法利用者）院内肠外营养支持的适应征中适应征1. 大手术创伤和复合性外伤（5-7 天内胃肠道无法利用者于手术后48 小时内开始）2. 中度应激状态3. 肠瘘4. 肠道炎性疾病5. 妊娠剧吐或神经性拒食6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10 天开始）7. 入院后7-10 内不能建立充足的肠内营养8. 炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征弱适应征1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10 天内可恢复2. 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50% ，锁骨下静脉33% ）经外周中心静脉插管（PICC ）在PN 时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L （PN ）肺梗塞肠外营养的并发症-- 感染败血症1. 导管败血症发生率3-27% （有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2. 内源性败血症肠外营养的并发症—代谢方面糖代谢异常1. 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L （600mg/dL ）很少<22.2 mmol/L （400mg/dL ）血Na>145 mmol/L, 血BUN 明显升高，渗透压>350mOsm/L 。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2. 低血糖肠外营养的并发症—代谢方面蛋白质代谢异常1. 高血氨（与氨基酸输入速度有关）2. 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3. 谷氨酰氨（GLN ）外援性缺乏4. 氨基酸配比不当所致并发症5. 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症—代谢方面脂肪代谢异常1. 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2. 脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day ，占总热量70% ）应用脂肪乳剂的禁忌症--- 组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1. 糖尿病昏迷2. 维生素B1 缺乏造成的乳酸酸中毒3. 急性肝坏死4. 急性重症肝炎5. 任何类型的休克肠外营养的并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高--- 4-20 天开始，一般6天。达峰后4-10 天恢复恢复基值。原因可能：1. 热卡过高2. 热氮比过高3. 必需脂肪酸缺乏4. 防腐剂的肝毒性5. 胆汁淤积胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L 或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成营养代谢危重病人糖代谢特点：胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢--- 基本概念基础能量代谢(Basal energy expenditure,BEE) 静息能量消耗(Resting energy expenditure , REE) 代谢能量消耗(Metabolic energy expenditure , MEE) 总能量消耗(Total energy expenditure, TEE) 基础代谢率(Basal metabolic rate ,BMR) TEE=BEE+AME( 活动能耗)+SDA （食物特殊动力作用）营养代谢---BEE 的计算方法 Harris-Benedict 多元回归公式男性BEE （kcal/d ）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE （kcal/d ）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W- 体重（kg ，以理想体重计算合理）H- 身高（cm ）；A- 年龄（岁）（男，60 岁，60kg ，170cm ，BEE=1333.47kcal ）国人BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4× （男× 0 ，女× 1 ）营养代谢---BEE 的计算方法体表面积计算男性体表面积=0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积=0.00586H+0.012W-0.0461 ----- 赵松山公式营养代谢---REE 的计算方法REE 较BEE 高出10% ，危重病人REE=MEE 营养代谢--- 热量营养代谢过度营养（over feeding ）脂肪过量肺内沉积及高血脂糖过量呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL 时会抑制免疫功能营养代谢代谢支持--- 通过PN 来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害危重病人的代谢支持策略1. 底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成2. 降低NPC 中糖的热卡比，40% 由脂肪供给3. 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d ，降低热氮比至100kcal ：1gN 营养代谢脂代谢异常的原因高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染PN 时的注意事项1. 降低脂肪量0.5-1g/kg.d ，监测血脂，呼吸商2. 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。3. 应用MCT/LCT 脂乳，补充必需脂肪酸。水婴幼儿100-150ml/kg.d ，成人30-40ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。糖代谢率：小儿0.21~0.63g/kg.h （5~15g/kg.d ）成人0.25~0.5g/kg.h （6~12g/kg.d ）胰岛素：糖相当于1 IU ：4~10g 糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN 葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10% ，若超过15% 需cvp 。成人cvp 输注葡萄糖浓度可至25~30% 。若配成40~50% ，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50% （渗透压达2800 mOsm/L ）。糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L ，10% 脂乳1.1kcal/ml 。脂肪乳--- 使用由0.5~1g/kg.d 起，每1~2 天提高0.5g/kg ，总量不超过3~4g/kg.d 输注时间>4 小时占总热卡的20~40% ，最好<50% 。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。脂肪--- 质量的评价质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.4~3μm ）磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG ）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG 越低，10% 脂乳PT/TG 为0.12 ，20% 为0.06 ，30% 为0.04 。但PL/TG 过低会形成有毒的脂蛋白。植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid 胆固醇含量最高，力能最低）脂肪乳禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs ）与白蛋白摩尔比≥4 时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl 时脂乳输入≤1g/kg.d ，MCT 无影响。肝功Child C 级时，MCT/LCT 体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS 有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h 返回正常。脂肪乳---MCT 中链甘油三脂（MCT ）长链甘油三脂（LCT ）MCT 的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT 很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。	 氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d ）若NPC 不足，氨基酸将作为热量消耗。N ：NPC 应在1：150~200 （有报道为250 ）为宜氨基酸作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度2~3 mmol/L 氨基酸--- 支链氨基酸支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA ）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23% ，强化液中为40% 。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100% ，其中35% 氮平衡最好。40% 45% 50% 中45% 最好。（大白鼠）氨基酸--- 谷氨酰氨谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老电解质--- 钠总量为45~50mmol/kg ，40% 在细胞外液，9% 在细胞外液，47% 在骨骼。1g NaCl 含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl ）4.5~9g （76.5~153mmol ）尿排泄90% ，汗和粪35 mmol ，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN 时钠40~120 mmol/d ，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。电解质--- 钾总钾48~54mmol/kg ，98% 细胞内，2% 细胞外。日需钾2.5g 。80~90% 肾排泄，8~10mmol 粪排，6~8mmol 汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol 。应激