* * LCT 完全通过淋巴途径吸收，然后进入血液，再酯化MCT 分子量小，有较大的水溶性和供酶作用的接触界面，所以脂酶对其水解作用较快和完全不是代谢越快越好。纯MCT 不能用，因为其代谢过快，能造成血酮体过高，乳酸性酸中毒和中枢神经系统损害，而MCT/LCT 代谢速度相对均匀。* Wolfram G, The use of lipid infusions in postoperative nutrition. Nutrition, 1998,14(4):407-9 PUFA 降低机体抗氧化能力，造成抗氧化状态和血浆脂蛋白中维生素E 水平下降。中长链脂肪乳由于主要含饱和脂肪酸，因此无此不良反应* 经肠营养，P62 * 经肠营养，P62 * * 胡建昆，李春梅，脂肪乳剂对呼吸功能的影响，肠外与肠内营养，1999 ，6 （3 ）：176-9 肺功能的影响与前列腺素的产生有关，快输与慢输结果不一样机械通气者快速输注MCT 增加能量消耗和耗氧量，与氧化迅速，代谢彻底有关，慢输肺内分流增加，快输血管阻力增加。引起支气管收缩，肺充血水肿，气体交换障碍，氧含量降低。LCT 对肺功能的影响与脂肪乳粒沉积于肺、PG 改变肺血管阻力，RES 清除细菌能力下降有关LCT 含多不饱和脂肪酸，扩血管，促进肺表面活性物质生成。Gas exchange and pulmonary haemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Masclans-JR; Iglesia-R; Bermejo-B et al. Intensive-Care-Med. 1998 24(9): 918-23 按2 mg/kg min(720ml/d.50kgBW) 输注LCT 对ARDS 患者肺功能不构成影响按2 mg.kg-1.min-1 输注LCT 对前列腺素的产生也无影响，在Eicosanoids and fat emulsions in acute respiratory distress syndrome patients. Planas-M; Masclans-JR; Iglesia-R et al Nutrition. 1997, 13(3): 202-5 * 肝内胆汁淤积是多因素造成的，如能量、糖量、感染、肠功能状态等，因此结果阴性不一定表明LCT 和MCT 没有差异，只是剂量不够而已。LCT 与白蛋白的结合能力比MCT 高1000-10000 倍LCT 易在体内再脂化导致脂肪肝，而MCT 仅8-13 个碳，若转化为脂肪需先使其碳链延长至16-18 个，故仅不到2% 的MCT 可能转化为脂肪。实际观察表明，输入24 小时后90% 的MCT 被氧化，而LCT 仅45% 被氧化。肝硬化病人糖代谢异常，胰岛素抵抗，因代谢不完全而易致脂肪肝虽然LCT 可以在肝硬化病人中应用，但多数人对此持谨慎态度* N-9 单不饱和脂肪乳含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响改善肝功能适应证HPN 病人婴幼儿器官功能障碍病人血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如n-6 松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能n-3 、n-6 与炎症反应n-3 脂肪酸三烯酸环氧化物PGI3 、TXA3 五烯酸脂氧化物LTB5 n-6 脂肪酸二烯酸环氧化物PGI2 、PGE2 、TXA2 四烯酸脂氧化物LTB4 n-3 、n-6 与细胞因子释放PUFA ，膜磷脂+ PLA2 PUFA 花生四烯酸类炎性介质激活细胞内酶系统细胞增殖受体活性离子通道释放激素基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等细胞因子（IL ，IFN ，TNF ，ICAM-1 ，L-selectin ）n-6 PUFA 对感染时炎症反应的影响Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148 n-3 PUFA 对感染时炎症反应的影响Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148 n-3 脂肪酸的作用调节免疫功能和炎症反应治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和反应性抗心率失常（延长不应期，降低细胞对刺激的反应性）松驰平滑肌—治疗ARDS 减轻血小板聚集，改善组织血供改善组织灌注和移植器官功能降低毛细血管通透性，减轻水肿n-3 PUFA 对外科病人的影响Z. Jiang et al.The impact of i.v. fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients: a randomized, double blind, controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005, 24: 609 n-3 PUFA 对营养不良外科病人的影响VK Malik et al. Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005; 24: 590 n-3 PUFA 对手术死亡率的影响n-3 PUFA 对腹腔感染的治疗效果Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23 住院时间明显缩短Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23 MCT 特点饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA 比LCT 更少与白蛋白结合MCT 特点刺激- 细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不在RES 中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用不产生花生四烯酸，没有免疫抑制ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱长链脂肪酸+ CoA 脂肪酰CoA 合成酶脂肪酰CoA 肉毒碱脂酰转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II - 氧化线粒体脂肪酰肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程ATP 脂肪酰CoA 中链脂肪酸+ CoA 脂肪酰CoA 合成酶脂肪酰CoA 肉毒碱脂酰转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II - 氧化线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程MCT/LCT 对危重病人的影响Bach ，20 例感染病人，MCT/LCT 组骨骼肌分解代谢率低于LCT 组Adolph ，严重创伤病人对MCT/LCT 的氧化率比LCT 高出一倍Jeevanandam ，MCT/LCT 组脂肪氧化率明显高于LCT 组，血浆FFA 低于LCT 组MCT/LCT 对呼吸功能的影响LCT 有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT 增加PG 和TXA2 产生，影响ARDS 合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力MCT 代谢快，不易沉积，PG 产生少，对肺功能影响小机械通气者输注MCT 时应减慢速度MCT/LCT 对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT 不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化（代偿期）病人对MCT 和LCT 的代谢不受影响，但用量要适度Guidelines of the German Sepsis Society (2006) patients with severe sepsis or septic shock should receive 30% - 50% of NPC in the form of lipids Pure LCT lipid emulsions should NOT be used lipid emulsions based on mixtures of: LCT and MCT LCT and olive oil LCT, MCT, +/- olive oil and fish oil should be used Evidence Grade V (Expert Opinion) 热氮比130~150Kcal ：1g （6.25g 氨基酸）氨基酸：1.2~1.5g/kg （>70g/60kg) 500ml 氨基酸是不够的！（5% 、8% 、8.5% 、11.4% ）使用谷氨酰胺保护肠黏膜屏障 肠黏膜上皮细胞等生长旺盛的组织都以GLN 为主要能源防止肌肉分解保护肝脏（谷胱甘肽、抑制氧自由基）强化免疫系统……60kg×20Kcal/kg=1200Kcal 20% 脂肪乳250ml 500Kcal 25% 葡萄糖750ml 750Kcal 60kg×1.2g/kg=72g 氨基酸 8.5% 乐凡命250ml ：21.25g 5% 氨基酸1000ml ：50g 卡文1440ml 脂肪乳51g ：459Kcal 葡萄糖97g ：388Kcal 加25% 葡萄糖250ml （250Kcal ） 加10% 葡萄糖250ml （100kcal ） 氨基酸34g 加8.5% 乐凡命500ml （42.5g ） * * * * Zentralbl Chir 1987;112(8):473-84 [Postoperative low-calorie parenteral feeding]Weiner R, Hartig W, Lohlein D. * 术后24 —48 小时内开始实施Jauch KW, Kroner G, Hermann A, Inthorn D, Hartl W, Gunther B. Postoperative infusion therapy: electrolyte solution in comparison with hypocaloric glucose and carbohydrate exchange-amino acid solutions. Zentralbl Chir 1995;120(9):682-8 应用时间不应超过5 —10 天Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications--a randomized clinical trial. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Chan S, Forse RA, Burke PA, Bistrian BR. Crit Care Med 2000;28(11):3606-11 * * 经肠营养，P61-62 MCT 分子量小（116-172 ），水溶性强由于不饱和脂肪酸具有许多特点，因此一直是基础和临床研究的重点根据第一个双键的位置将PUFA 命名为n-3 或-3 脂肪酸* N-3 代谢产物的生物活性要比n-6 的弱10-100 倍* 内容来源：Alexander JW. Immunonutrition: The role of -3 fatty acids. Nutrition 1998,14(7/8):627-33 作用机理可能与脂肪酸参与免疫细胞基因表达、血清脂蛋白成分的改变、花生四烯酸类物质的成分、脂质过氧化产物以及免疫细胞膜功能的变化等因素有关* 肠外营养支持合理应用的营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率(%) USA		 普外科 65 USA		 普外科 50 USA		 内科	 48 USA		 内科	 32 45 USA		 普外科31 UK		 矫形外科 18 UK		 普外科 17 44 UK		 炎性肠病 30 50 手术解决不了所有问题肠功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭p = 0.0001 感染p = 0.027 褥疮p = 0.009 Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62 营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率合理：“全合一”All In One (AIO) 低热卡（非蛋白热卡：20~25kcal/kg·d ）双能源（脂肪乳：葡萄糖5:5 优于2:8 ）合理选择脂肪乳剂热氮比使用谷氨酰胺全合一All In One 单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对