疼痛诊断与治疗 云南省第二人民医院疼痛治疗科常洪疼痛是人生最大的痛苦，也是人类一直最关注的病症，直接影响人类的生产能力和生活质量。自古以来人类就因各种原因而感受到疼痛，同时又在不断寻找解除疼痛的有效方法。进入20 世纪80 年代，由于医学科学的发展和进步，使疼痛的诊断和治疗取得了较好的效果，疼痛治疗科也得到了较大的发展，为解除患者的痛苦做出了贡献。疼痛的诊断（一）一、疼痛诊断的概念　诊断（diagnosis ）一词来自希腊文,是辨认判断的意思，通过病情学，（nosograpny ）体征学及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，认识疾病的属性从而得出疾病的本质结论。　疼痛是许多疾病的主要症状。亦是就诊患者较常见的主诉，疼痛诊断的基本方法类似于其它疾病，包括询问病史、体格检查、实验室检查、以及各种辅助检查，如心电图，超声波、中枢神经电生理、X线、CT 、MRL 等，为区别其发病机理如交感性、躯体性、中枢性或心理性，又必须加用我们疼痛治疗科的主要手段、鉴别性神经阻滞。进行诊断性治疗，为准确的诊断提供依据，对疼痛治疗的预后做出可靠的判断。疼痛的诊断（一）二、疼痛诊断的范围1 、慢性疼痛性疾病：如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎。2 、神经痛与神经炎：如三叉神经痛、坐骨神经痛、切肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等。3 、自主神经功能障碍引起的疼痛：交感神经营养不良，雷诺病等。4 、血运不良引起的疼痛：如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛。5 、创伤后疼痛：交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起疼痛。6 、癌性疼痛：良、恶性肿瘤引起。7 、内脏性疼痛：急性胰腺炎、泌尿系及胆囊结石、心绞痛。8 、其它原因不明的疼痛：如头痛等。9 、非疼痛性疾病：顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈述综合征、不宁腿、肢端感觉异常等。疼痛的诊断（二）三、疼痛诊断的特点1 、患者不分性别、年龄不同2 、患者不分科别3 、疼痛无法用客观指标定性和定量4 、“疼痛”带有情绪色彩疼痛的诊断（三）四、疼痛诊断的方法（一）病史采集　　通过详细了解疾病的发生、发展、系统的问诊，有重点的采集疼痛病史，进行全面的归纳、推理、对疼痛做出正确的判断、指导治疗。病史采集注意事项一、疼痛的部位；　　疼痛最明显的地方往往是病变所在。其中，以皮肤、皮下软组织炎症、损伤所致的疼痛、定位最为明显，而深部组织器官所致的疼痛定位可不明显。另外有的患者可同时有几处疼痛或某一范围内痛，则应看范围是否与神经支配范围一致。病史采集注意事项　二、疼痛的特点　　　一般酸痛多为肌肉组织功能性痛，软组织血肿、脓肿、水肿，多为局部胀痛酸痛，风湿性痛多为游走性，神经痛多为牵扯放射性。血管痉挛性疼痛多有明显的间歇期。病史采集注意事项三、诱发因素　　功能性疼痛多在潮、湿、脏的环境中发病。血管性疼痛多在精神紧张时发病。偏头痛多在月经前发病。颈椎病颈型常在睡眠后发病。椎动脉型转动体位时发生。腰椎小关节紊乱多在腰部劳累、体位不当时诱发。颈型眩晕多在急速转身、转头时发病。三叉神经痛多在颌面动作时诱发。腱鞘炎常在手工操作、劳累后发病。病史采集注意事项四、疼痛的定性：　　静息痛　运动痛　根性痛　干性痛　丛性痛　后支痛心因性疼痛交感性疼痛周围神经卡压性疼痛马尾神经损害椎管肿瘤静息痛　　　腰椎管外软组织损伤——由于肌痉挛变性、粘连的病理改变——若人体长期处于某种体位——尤其是静卧状态，势必加重缺血损害最终使软组织无菌炎症更加剧，疼痛剧烈，只有进行适当运动，适当行走，使病变部位血供改善，疼痛缓解。运动痛　　椎管内硬膜囊外和神经根、鞘膜外脂肪结缔组织炎症反应，直立活动时只能使神经鞘膜外软组织炎症加剧，刺激硬膜囊和神经根，越运动越加剧疼痛，只有采取制动（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退，疼痛缓解。根性痛　　　指椎管或根管处病变压迫或刺激局部脊神经所致，神经根疼痛或椎管外肌肉韧带损害所致神经干、枝刺激引起的疼痛具有椎旁压痛、叩痛及特定的感觉神经分布区和反射改变，牵扯实验（+）。干性痛　　　指盆腔出口处组织炎症改变，瘢痕狭窄或变异所致的坐骨神经痛。具有环跳穴处压痛，下肢内旋实验（+），腰部症状不明显，疼痛一般在膝平面以上。较典型为盆腔出口卡压综合症、梨状综合症。后支痛1、明显闪腰病史2 、体位改变症状加重3 、痛不过膝4 、主诉痛区上溯三个节段，放射性压痛点（棘、小、横）5 、邵氏点（横突根部）肌痉挛心因性疼痛1、夸张疼痛症状2 、内向、忧郁的性格3 、猜疑、妄想的情绪4 、难以奏效的治疗5 、婚姻不幸、失业等病史交感性疼痛1、明显的远近神经损伤史2 、持续、烧灼样的疼痛3 、异常的痛觉过敏4 、血管运动、发汗功能障碍5 、肌肉萎缩、干枯的营养改变6 、交感神经阻滞有效周围神经卡压性疼痛1、好一阵，差一阵，呈波浪式的病史2 、急性卡压放射性，难以忍受性的疼痛3 、慢性卡压，活动性好转，休息时疼痛4 、一旦卡压解除，疼痛立即消失丛性痛　　　指骶丛神经受炎症、肿瘤压迫所致。主要表现为伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛。骶部叩击舒适感，女性多见。马尾神经损害　　　腰椎管狭窄、椎间盘巨大突出、椎管肿瘤均可导致马尾神经损害。起初为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为：下肢麻刺感或沉胀痛、间歇性跛性，后期损害严重时则表现站立行走困难，膀胱直肠功能障碍，排尿无力、便秘，继而发展大小便失禁，会阴部与肛门的感觉减退或消失。椎管肿瘤　　　腰腿痛继续发展，进行性加重，任何非手术治疗都无济于事，继续出现下肢无力、沉重或萎缩现象，应高度重视椎管内肿瘤存在。若病程中突发全身或下肢抽蓄，甚至意识丧失，颈部、腰背部剧痛，应重视，考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，也是腰腿痛病中的一种危象。病史采集注意事项　五、疼痛的测量　　　疼痛的性质，主要依据病人的陈述，但还取决于自身的感受，心理因素，文化水平以及表达能力。目前国内的测量方法有多种，但常用的还是视觉模拟评分法（VAS 法）、疼痛缓解视觉模拟评分法（VAP ）。　优点：1、基本能有效的测定疼痛的强度；2、绝大多数病人能理解并配合运用；3、随时可重复进行明确诊断。疼痛的诊断（四）（二）体格检查：详细询问病史，全面系统检查病人，体格检查应在视、触、叩的基础上，重点突出运动功能与神经功能的检查。即感觉、肌力、反射（包括深、浅病理的反射）及自主神经功能的测定。（三）检验学的诊断：检验项目的选择应在认真询问病史和体格检查的基础上，有目的的系统的针对性的检查以明确诊断。（四）影像学诊断：X线透视、电子计算机断层扫描（CT ）、磁共振（MRL ）、鉴别诊断性神经阻滞、肌电图诊断（EMG ）疼痛治疗的原则（一）原则一：诊治兼重，先诊后治正确的诊断是保证疼痛治疗的关键：1 、查明病因、确定病源2 、疼痛部位、性质、深浅3 、恰当的疼痛评估准确的操作是疼痛治疗的保证：1 、体表定位正确2 、神经阻滞准确3 、药物使用恰当疼痛治疗的原则（二）原则二：综合治疗1 、走出“一根针”包治疼痛的误区2 、局部治疗与全身治疗相结合3 、中西医跨学科的结合疼痛治疗的原则（三）原则三：先简后繁，确保安全选择神经阻滞原则：——应先无创，后有创，有创、无创相结合——先末梢后中枢——先可逆后损毁——一切以保证患者的安全为前提疼痛并发症的原因1、操作损伤2 、药物误入，逾量扩散过广3 、药物过敏中毒4 、晕针5 、感染6 、其他：误诊、合并重要脏器的病变、溶盘术的并发症疼痛并发症的预防1、提高诊断水平，杜绝误诊和意外2 、熟悉解剖，掌握操作要领3 、熟悉病理、药理，掌握个体差异4 、治疗前有充分准备5 、严格无菌操作6 、避免急于求成，重视治疗后的处理云南省第二人民医院疼痛治疗科发展情况1999 年我院派出两名麻醉医生前往深圳中法疼痛治疗中心，进行为期半年的专业学习。2000 年1月向医院提出了成立疼痛治疗科设想规划草案。2000 年3月4日准备就绪后正式门诊开诊。2001 年4月开设疼痛治疗科住院部。治疗范围颈椎病、肩周炎、肋间神经痛、颈肩背腰肌筋膜综合症以及各种类型的腱鞘炎、胸廓出口综合症、带状疱疹、及带状疱疹后神经痛、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、退行性骨关节炎、风湿性关节炎、头痛、眩晕、耳鸣、痛风、面瘫、不宁腿、不定陈述综合症等晚期癌症患者等治疗方法前期：以神经阻滞为主，综合以下方法进行综合治疗、药物治疗、物理治疗、心理治疗、针刀治疗、治疗性诊断、针灸按摩治疗、神经刺激治疗及皮肤表面镇痛治疗，同时也开始了神经毁损术治疗。后期：1、脊后支冷冻治疗；2、胶原酶溶盘治疗；3、规范化综合治疗膝关节疾患；4、小剂量阿霉素注射治疗三叉神经痛；5、密集型银针治疗大面积肌筋膜综合症以及一批治疗性新药的临床运用。主要设施病床13 张三维牵引床、活动牵引床、全自动电脑按摩治疗床、汽化热疗机、超短波治疗仪、五管超短波治疗仪、超激光、高电位、腊疗机、冷冻治疗仪等主要业绩参加疼痛学教材的编写；向国家级刊物投稿10 篇；疼痛治疗技术和水平，在云南乃至西南各省处于领先地位；经中华疼痛学会实地考察，正式确定我科为中华疼痛学会第四临床中心，正式进入全国十大疼痛治疗中心的行列；我科一名医生被遴选为中华疼痛学会委员。疼痛治疗的发展宣哲仁、王福根教授开展银针疗法；宋文阁教授开展小针刀中西结合疗法；韩济生院士研制的韩氏经皮穴位及神经刺痛仪用于临床；李仲庸教授以椎间孔阻滞治疗脊神经根痛症，代替传统硬膜外阻滞；疼痛治疗的发展张少臣、刘延青、宋文阁教授创立了经侧隐窝、骶裂孔、硬膜外间隙等不同入路的腰间椎盘突出症的溶盘治疗代替了传统的手术治疗；郑宝树教授椎旁介入治疗颈部癌痛；吴承远教授三维及X线卵圆孔定位射频热凝治疗顽固性三叉神经痛。疼痛治疗的前景时值21 世纪，人们更想往提高生活质量，不管是急性痛，慢性痛，还是恶性痛，首先一条渴望是千万别疼痛，甚至于正常分娩，手术后的恢复都希望不要痛，这就是人类当今共同愿望，归根到底，当前疼痛治疗即是病人的需要，也是医学的需要，疼痛治疗这一医学领域新型学科将会在我国、我省蓬勃发展，造福人民。谢谢大家* *