常见脑血管病的诊断和治疗吉林大学第一医院赵节绪脑血管病的病因、发生机制、病变性质、病理类型、临床表现等复杂多样，辅助检查和治疗方法较多，而其结果及评价不一，有的差异较大，甚至因处理不当造成不良后果。结合当今国内外研究的现状，对常见几类脑血管病的诊治提出应普遍重视的原则及日常医疗中可采用的措施。特别在急性期正确的判断和针对性强的治疗是十分重要的。应重视临床病理类型（病变的部位、范围等）及病期（主要是时间窗），以制定符合客观实际的综合治疗方案。短暂性脑缺血发作（TIA ）短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack,TIA ）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~15 分钟，多在1小时内，不超过24 小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT 、MRI ）检查无责任病灶。TIA 是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多种因素致成的临床综合征。TIA 的发病机制主要有：1 、微栓子学说；2 、在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血；3 、血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白含量增高也与TIA 的发病有关；4 、无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA 。一、诊断（一）临床特点1 、年龄、性别：TIA 好发于老年人，男性多于女性。2 、TIA 的临床特征：a、发病突然；b、局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；c、持续时间短暂，一般10~15 分钟，多在1小时内，最长不超过24 小时；d、恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；e、多有反复发作的病史。3 、TIA 的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。颈内动脉系统的TIA ：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎-基底动脉系统的TIA ：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。（二）辅助检查辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。1 、头颅CT 和MRI 头颅CT 有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查。2 、超声检查A 、颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。B 、经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。C 、经食道超声心动图（TEE ）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。3、脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA ）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%~1.0% 。（2）CTA （计算机成像血管造影）和MRA （磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA 提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。4 、其他检查对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA 就应该检查抗磷脂抗体等。二、治疗TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）（二）药物治疗1 、抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物。阿司匹林（ASA ）：环氧化酶抑制剂。国内CAST 试验曾提出150mg/d 的治疗剂量能有效减少卒中再发。双嘧达莫（DPA ）：环核甘酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA 缓解剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和DPA 缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP ）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP 诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d 。其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。建议：大多数ＴＩＡ患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为５０－１５０mg/d 。也可使用小剂量阿司匹林（25mg ）加潘生丁缓解剂（200mg ）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d 。（在无此复合制剂时，可用阿司匹林50mg ，每日1次，潘生丁200mg ，每日2次）。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d 。如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。2 、抗凝药物抗凝治疗TIA 已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA 的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA 或椎一基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。建议：抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。ＴＩＡ患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。３、降纤药物TIA 患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。（三）ＴＩＡ的外科治疗脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变，血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110/10 万人口，约占全脑部脑卒中的60%~80% 。脑梗死的诊治重在根据发病时间，临床表现，病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极，合理的治疗措施尤为重要。一、诊断（一）一般性诊断1 、临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫，偏身感觉障碍，失语，共济失调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全脑症状。2、辅助检查血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。头颅计算机断层扫描（ＣＴ）头颅CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病6小时内），CT 可以发现一些轻微的改变；大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT 血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。头颅磁共振（ＭＲＩ）标准的ＭＲＩ序列（Ｔ１、Ｔ２和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI ）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%-100% ，特异性达到95%-100% 。灌注加权成像（PWI ）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。经颅多普勒超声（TCD ）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。血管影响虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（DSA ）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA 很有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像（MRA ）、CT 血管成像（CTA ）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。其他正电子发射断层扫描（PET ）、氙加强CT 、单光子发射计算机断层扫描（SPECT ）等，多在有条件的单位用于研究。临床分型（OCSP 分型）OCSP 临床分型标准1 、完全前循环梗死（TACI ）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA ）综合症的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI ）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限，提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。3 、后循环梗死（POCI ）：表现为各种不同程度的椎一基动脉综合症：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野