心电图空间向量环在切面投影----心电向量图空间向量环在切面投影----心电向量图体表心电图导联心电向量图在体表各点投影----心电图额面向量图在肢体导联轴投影----心电图心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形与正常值(一) P 波代表左右心房除极的电位和时间正常P 波在各导联上形态心房肥大与P 波(二) P-R 间期(三) QRS 波群左右心室除极时间和电位变化左室肥大右室肥大双侧心室肥大ST - T 改变与心肌缺血变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及) T 波改变与心肌缺血心肌梗死(二)损伤型ST 改变A M I 心电图演变心肌梗塞的定位诊断心律失常正常窦性心律：冲动起源--窦房结成人频率--60~100次/ min 心电图特点：窦性P 波--Ⅰ、Ⅱ、AVF 直立aVR 倒置P-R 间期-- 0.12~0.20 s 窦性心动过速【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征P-P 间期<0.60 s，即P 波频率>100次/ min 成人多在101~180次/ min，增快和减慢呈逐渐性变化窦性停搏( sinus pause) / 窦性静止( sinus arrest) 窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停【心电图检查】一段比正常P-P 间期显著延长的时间内没有P 波长P-P 间期与基本窦性P-P 间期无倍数关系其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律病态窦房结综合征( sick sinus syndrome，SSS) 窦房结及其邻近组织病变致起搏功能/窦房传导障碍以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征病程发展多缓慢，长达5~10年，多于40岁后出现症状少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等少数病因不明，以退行性病变最常见SSS 【辅助检查】一、心电图检查①持续而显著心动过缓，50次/ min 以下②窦性停搏或/和窦房阻滞；③慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替④交界性逸搏/ AVB 房性心律失常/ 房早起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约60% 以上，随年龄增长而增加各种器质性心脏病【心电图检查】1. 提前出现的房性异位P ' 波，其形态与窦性P 波不同2. P'- R 间期≥0.12 s 3. “不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期) 房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期) 房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长窦房结节律未被房早打乱之故房性期前收缩4. P' 波后QRS 波群有三种可能：①与窦性心律QRS 波群相同②宽阔畸形QRS 波群--室内差异性传导③P‘波后无QRS 波群--“未下传的房早”发生很早P’波( 常重叠于前面T 波上)不能下传心室房性心动过速( atrial tachycardia) / 房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速( automatic atrial tachycardia) 紊乱性房速( chaotic atrial tachycadia) 折返性房速，较为少见房速【心电图检查】3次或3次以上成串房早心电图特征：1. 房性P' 波，160~220次/ min，节律规整P' 波可重叠于前一T 波内，不易辨认2. QRS 波群与窦性激动下传者相似伴有室内差异性传导时QRS 波群宽大畸形3. R-R 间期规则洋地黄中毒房速--心房率逐渐加速，P-R 间期逐渐延长出现Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB 下传比例不规则时R-R 间期可不相等4.可能出现继发性ST-T 改变心房颤动( atrial fibrillation) / 房颤心房发生350~600次/ min 不规则冲动不协调心房乱颤成人最常见心律失常之一快速房性心律失常：房颤、房扑、房速发病机制和病因上相似，有时可以互相转化房颤发作可呈：阵发性、持续性快速房颤--心室率100~160次/ min 缓慢房颤--心室率<100次/ min 房颤【临床表现】一、症状轻重与心室率快慢有关心室率接近正常且无器质性心脏病者--可无明显症状心室率快时--心悸、胸闷与惊慌房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少--心衰、心绞痛或晕厥附壁血栓形成--左心房、心耳栓子易脱落体循环动脉栓塞--脑栓塞最为常见房颤【心电图检查】房颤心电图特征：1. P 波消失代之以房颤波( f 波)：350~600次/ min 大小不等、形态不一、间距不均2. R-R 间期绝对不等3. QRS 波群形态通常正常室率过快，室内差异性传导-- QRS 增宽变形房颤【诊断和鉴别诊断】一、诊断听诊：心律完全不规则，S1 强弱不等、脉搏短绌确诊：心电图房扑房扑心电图特征：①P 波消失，代之以心房扑动波( F 波)：锯齿状形态、振幅、间距完全规则、频率250~350次/ min 扑动波之间等电位线消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 最明显②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定③QRS 形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形房室交界区性心律失常房室交界性期前收缩( atrialventricular junctional poiosystole) /交界性早搏起源于房室交界区--希斯束( 房室结本身不具有自律性) 此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒交界性早搏【心电图检查】特征：1. 提前出现QRS 波群形态与窦性相同，差异性传导时变形2. 交界性异位冲动前向传导至心室--交界性早搏( QRS) 逆向传导至心房--“逆行性P' 波”：P’Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置，P’aVR 直立先到心房--位于QRS 波群之前( P' -R 间期< 0.12 s ) 同时到达--位于~ ~ ~ ~ ~之中( P' 波隐藏不见) 后到心房--位于~ ~ ~ ~ ~之后( R- P' 间期< 0.20 s ) 3. 多为完全性代偿间歇房室交界性逸搏与逸搏心律( AV junctional escape /rhythm) /交界性逸搏(心律)--房室交界区产生的被动性心搏：窦房结自律性减低、Ⅱ°以上SAB/AVB 迷走神经张力增高洋地黄、奎尼丁等药物毒性反应交界性逸搏【心电图检查】特征：1. 在比正常P -P 间期更长间歇后出现QRS 波群其形态与正常QRS 波群相同或稍不同2. QRS 波群前或后可有倒置的逆行性P’波3. 连续3 次或以上交界性逸搏为交界性逸搏心律频率为35~60次/ min 4. 可见独立的心房活动：“房室分离”----心室率> 心房率阵发性室上性心动过速( paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT) /室上速--希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称短暂或持续发作快速而基本规则大部分室上速由折返机制引起-- 90%以上房室结折返性心动过速( AVNRT) 房室折返性心动过速( AVRT) --预激综合征大折返回路：心房--房室旁道--心室室上速【病因和发病机制】多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生P’AVNRT 基础：房室结内存在双径(/多径)路--折返环路A 慢( α) 径路传导速度慢，不应期短--前向支快( β) 径路传导速度快，不应期长--逆向支一个适时的房早，恰逢快( β) 径路处于不应期而受阻----冲动从处于反应期慢( α) 径路前向传导至心室慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性----冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT 折返方式有二种：“慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传) V “快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传) 5%~10% 室上速【临床表现】与阵发性房性心动过速相同。非阵发性房室交界性心动过速( nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia) 交界区组织自律性增高/触发活动加速性异位自主心律心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉--“非阵发性”病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎) 心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人非阵发性交界性心速【心电图检查】特征：心率较快(多为70~130次/ min、快达150次/ min) 其余与交界性逸搏心律的心电图相同洋地黄过量者常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则预激综合征( preexcitation syndrome) “预激”是房室传导的一种异常现象：心房冲动经附加通道下传预先提前激动局部或全部心室肌或心室冲动经附加通道上传提前激动局部或全部心房心电图有预激现象者称为预激综合征合并阵发性室上速发作-- WPW 综合征(Wolff –parkingson - white) 预激综合征二、发病机制预激的旁道有3 种(同一病人可有多条旁道)：①房室旁道( Kent 束) 房—房室沟/间隔旁-室间，最常见②房结旁道( james 通路) 心房—房室结下部/房室束③结室、束室连接( Mahaim 纤维) 房室结远端、房室束、束支近端—室间隔预激综合征预激综合征心室性心律失常室性期前收缩【心电图检查】特征：1. 提前出现宽大畸形QRS 波群，时限≥0.12 s 2. QRS 波群前无相关的P 波3. T 波继发性改变--方向与QRS 波群主波方向相反4. 多为“完全性代偿间歇”：室早前后之窦性搏动之间期，等于两个窦性R-R 间期之和室早很少能逆传心房，窦房结发放冲动节律未被干扰所致5. “室性并行心律”室早与前QRS 波群配对时间不恒定，室早间期有公约数常有室性融合波室性期前收缩【治疗】决定治疗方针前，应首先明确：1)原因--功能性或器质性2)影响--血流动力学3)预后--能否发展为严重室性心律失常室性期前收缩二、器质性室早(一)急性心肌缺血之室早急性心梗早期室早往往是室速或室颤先兆，尤其是：频发室早(>5次/ min) 多源性或多形性室早成对室早室早落在前一个心搏T 波上( R on T) 室性心动过速( ventricular tachycardia ) 室性心动过速室性心动过速室性心动过速心室扑动( ventricular flutter) 心室颤动( ventricular fibrillation) 最严重的、致命性室性心律失常室扑--心室快而微弱的无效收缩多为室颤前奏室颤--各部位心室肌不协调乱颤二者血流动力学影响== 心室停搏--心脏病或其他疾病临终前表现室扑、室颤【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T 波群消失，代之以室颤波—波形、振幅、频率均极不规则频率150~500次/ min 分为：粗颤--颤动波大细颤--颤动波纤细心脏传导阻滞窦房阻滞( sinoatric block) 窦房阻滞【心电图检查】Ⅰ° SAB 仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断Ⅲ° SAB P 波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别Ⅱ° SAB 心电图诊断：一、Ⅱ°Ⅰ型SAB 1. 窦性P-P 间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P 间距) 2. 长间歇前的P-P 间距最短3. 最长的P-P 间距小于最短P-P 间距的2倍窦房阻滞二、Ⅱ°Ⅱ型SAB 1. 窦性心律中突然出现长的P-P 间距2. 长P-P 间距恰是原来窦性心律P-P 间期的整倍数房室传导阻滞( atrioventricular block，AVB) 冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞按阻滞程度分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°- AVB 【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症----病毒性心肌炎缺血或坏死--如急性下壁或前壁心肌梗死退行性变----原因不明心脏纤维支架、传导系