临床常用阿片类药物北京军区总医院肿瘤科刘端祺什么是阿片阿片一词来自希腊文OPium ，是罂粟科（papaveraccae ）植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有25 种生物碱，吗啡含量最高为20% 左右阿片≠吗啡≠鸦片阿片类物质 生物碱类：代表药物为吗啡。海洛因、纳洛酮是通过吗啡结构改造获得人工合成：哌替啶（度冷丁）、美沙酮人工半合成：蒂巴因，在阿片中的含量为0.15 ～0.8%, 为吗啡生产的一个副产品。以蒂巴因为原料可以合成很多重要的吗啡衍生物,其中较重要的有埃托啡、二氢埃托啡、特培洛啡鸦片俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从罂粟中提炼出来鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成为可供吸毒者吸食的熟鸦片生鸦片中：15-30% 矿物质、树脂和水份10-20% 特殊生物碱:吗啡类、罂粟碱类盐酸那可汀类吗啡1803 年，德国药剂师Serturner 从阿片中提取出了吗啡碱，并依照睡神的名字Moepheus 而将此物质命名为吗啡碱纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制吗啡称为“黄皮”。有苦味，遇光易变质，溶于水，略溶于乙醇。吗啡是阿片的最主要衍生产物，也是其他镇痛药物的比较标准吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐酸吗啡。阿片受体70s 初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度相关性阿片受体可分为μ、δ、κ、及σ型，μ、δ及σ型各又可分为1和2两种亚型阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不完全相同阿片类药物分类按对受体作用分类：激动剂－吗啡、芬太尼、可待因、海洛因哌替啶、埃托菲拮抗剂－纳洛酮部分激剂－烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新临床分类：强阿片类－吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮弱阿片类－可待因、二氢可待因、曲马多三种阿片类药物的结构阿片类药物之最最古老最有效与人体最具亲和力可各种途径用药研究最透使用最广用量最大最安全价格便宜结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。阿片药物的作用机制疼痛：痛刺激→感觉神经末梢→释放谷氨酸、P物质→接受神经上受体→传入中枢（疼痛）内阿片肽（吗啡）：→激动感觉神经突触前、后膜阿片受体，Ca++↓→突触前膜：谷氨酸、P物质释放↓突触后膜：超级化阿片药物的作用机制镇痛作用主要部位：中脑、脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪提高疼痛耐受性安全：起效时间与半衰期相近，可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒；无极量：可随时加量，效果较好，副作用较少．多途径给药：口服直肠阴道皮下肌注硬膜外蛛网膜腔双氢可待因双氢可待因(1) 普通片药名：酒石酸双氢可待因片英文名：Dihydrocodeine Tartrate 规格：30mg/ 片生产：青海制药集团有限公司双氢可待因(2) 药理、毒理：阿片类镇痛药，阿片受体弱激动剂中效镇痛作用: 吗啡> 二氢可待因> 可待因有个体差异可产生耐受性有依赖性: 吗啡> 二氢可待因> 可待因吸收: 良好普通片: 口服0.5 小时起效, 持续4小时控释片: 口服1.6-1.8 小时达峰值,消除半衰期3.5- 4.5 小时, 持续12 小时双氢可待因(3) 用法用量: 普通片: 30mg/ 次, 4-6 次/日, 口服控释片: 20-120mg/ 次, 2 次/日, 口服剂量转换: 药物名称等效剂量倍数吗啡10mg 1 二氢可待因30-40mg 3-4 可待因60mg 6 注意: 当全日剂量超过240mg 无效时,请改用其它药双氢可待因(4) 不良反应: 头晕,嗜睡,恶心,呕吐,呼吸抑制等与其他阿片类药物类似,但表现轻微对乙酰氨基酚【别名】醋氨酚;扑热息痛; 【其它复方制剂】百服宁;必理通;泰诺止痛片;退热净;雅司达, 泰诺林,泰诺,斯耐普，一粒清 【外文名】Paracetamol,Acetaminophen,Fortolin,Panodol, Snaplets, Sufferin, Tylenol 【药理作用】本品是非那西丁在体内的代谢产生，其抑制中枢神经系统前列腺素合成的作用与阿司匹林相似，但抑制外周前列腺素合成作用弱，故解热镇痛作用强，抗风湿作用弱，对血小板凝血机制无影响。口服吸收迅速，完全，在体液内分布均匀，大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒，以葡萄糖醛酸结合物形式或从肾脏排泄，半衰期一般为1-4 小时。【功能主治】用于癌性痛及术后止痛、关节痛、神经痛及偏头痛。【用法及用量】每次口服0.25-0.5g ，１日3-4 次。１日量不宜超过4g 。【不良反应和注意】对胃肠道刺激较少，不引起胃肠道出血。但可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛及面色苍白等。剂量过大可引起肝脏损害，极少数严重者可致昏迷甚至死亡。 由对乙酰氨基酚参与构成的复方阿片制剂路盖克( 酒石酸双氢可待因/对乙酰氨基酚) 泰勒宁路盖克( 酒石酸双氢可待因/对乙酰氨基酚) 【成分】每片片剂酒石酸双氢可待因10mg, 对乙酰氨基酚500mg 【适应症】各种疼痛。包括癌症引起的中度疼痛以及创伤性及外科术后疼痛；肌肉疼痛如腰痛、背痛、风湿痛；头痛、牙痛、痛经、神经痛，以及因劳损、扭伤、鼻窦炎等引起的持续性疼痛。【用量用法】成人及12 岁以上的儿童1－2片／4－6hr ，最大剂量为8片／日。【不良反应】可见恶心、头痛、眩晕及头昏。如出现便秘可用缓泻剂治疗。【注意事项】有明显的肾及肝功能损害，有过敏性疾病的患者，孕妇及哺乳期妇女慎用。慢性肝病或甲状腺机能减退的病人。老年人应减量。泰勒宁商品名：泰勒宁通用名：氨酚羟考酮片本品为组方制剂，其组分为每片含盐酸羟考酮5mg 对乙酰氨基酚325mg 适应症治疗各种中重度、急慢性疼痛用量与用法每次服用1-2 片，每日3－4次，p.o ；每日用量不超过12 片 泰勒宁：普通处方国家食品药品监督管理局《关于含麻醉药品复方制剂管理的通知》：口服固体制剂每剂量单位含羟考酮以羟考酮碱计不超过5mg ，且该制剂中不含其它列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。－－国食药监安[2004]71 号，国家食品药品监督管理局泰勒宁在癌痛中的应用泰勒宁作为一个中等强度镇痛药，由于其起效快速，作用机理不同于吗啡。在癌痛治疗中遵循“IBC”原则，即I Initial Pain 初发痛（中度疼痛）B Breakthrough Pain 爆发痛C Co-administration in Severe Pain 重度疼痛联合应用泰勒宁－不良反应发生率低泰勒宁－长期服用耐受性好羟考酮控释片（奥施康定）羟考酮强效阿片类止痛剂阿片生物碱蒂巴因（二甲氢吗啡）的衍生物全球广泛应用长达80年之久对和阿片受体同时具有亲和力阿片类药物典型的不良反应采用双相释放技术开发的羟考酮奥施康定双相缓释制剂12 小时给药一次适用于中至重度的癌症疼痛、术后疼痛和需用强阿片类药物的重度疼痛羟考酮控释片(1) 药理、毒理：性状：蒂巴因衍生物，白色无味结晶性粉末，可溶于水，微溶于酒精阿片类镇痛药，阿片受体强激动剂中、强效镇痛作用有个体差异可产生耐受性有依赖性，但可能比吗啡弱羟考酮控释片(2) 2. 分布: 骨骼肌、肝脏、肠道、肺、脾、脑、乳汁3. 代谢: 羟考酮→去甲羟考酮（主要）→葡萄糖醛酸→羟氢吗啡酮（次要）→葡萄糖醛酸4. 排泄: 肾脏5. 特殊人群: 血药浓度：老年人＞年轻人　高15% 　不良反应：老年人＝年轻人6. 性别: 血药浓度：女性＞男性　高25% 原因不清7. 直肠给药:：不可以羟考酮控释片(3) 适应症：中、重度疼痛剂量：（个体化）常用剂量：初始剂量：10mg q12h 调整方法：因24-36h 达稳态，每次调整剂量应1-2 天内一日2次给药不变。增加剂量：每日增25-50% 剂量转换药物名称等效剂量倍数羟考酮20mg 1 吗啡30-40mg 1.5-2 二氢可待因80mg 4 羟考酮控释片(4) 不良反应常见（>5% ）: 便秘、恶心、困倦、眩晕、呕吐、瘙痒、头痛、口干、出汗、乏力少见（1% 以下）: 全身性：以外创伤、胸痛、面部水肿、颈痛心血管：偏头痛、昏厥、血管扩张、ST 下降消化：吞咽困难、嗳气、胀气、胃肠紊乱、食欲增加神经：步态异常、焦虑、失眠、抑郁、幻觉、感觉迟钝、耳鸣、震颤等代谢：水肿、口渴、低纳血症呼吸：咽炎、声音改变皮肤：干燥、剥脱性皮炎泌尿：排尿困难、血尿、阳痿羟考酮控释制剂小结阿片受体完全激动剂（μ和к）镇痛强度为吗啡的1.5-2 倍口服生物利用度高虽具阿片药物特有的副作用但恶心较少，更少的幻觉及瘙痒代谢物几乎没有药理学效应对神经病理性疼痛也可能有效吗啡注射液/吗啡片盐酸吗啡注射液（1）【英文名】Morphine Hydrochloride Injection 【药理毒理】本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用（因其可致成瘾而不用于临床）。对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管扩张，尚有缩瞳、镇吐等作用（因其可致成瘾而不用于临床）。阿片类药物的镇痛机制尚不完全清楚，实验证明采用离子导入吗啡于脊髓胶质区，可抑制伤害性刺激引起的背角神经元放电，但不影响其他感觉神经传递。按阿片受体激动后产生的不同效应分型，吗啡可激动μ、κ及δ型受体，故产生镇痛、呼吸抑制、欣快成瘾。阿片类药物可使神经末梢对乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺及P物质等神经递质的释放减少，并可抑制腺苷酸环化酶．使神经细胞内的cAMP 浓度减少，提示阿片类药物的作用与cAMP 有一定关系。 盐酸吗啡注射液（2）【药代动力学】本品皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30 分钟后即可吸收60% ，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障，但已能产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达胎儿体内。消除T1/21.7 ～3小时，蛋白结合率26% ～36% 。一次给药镇痛作用维持4～6小时。本品主要在肝脏代谢，60% ～70% 在肝内与葡萄糖醛酸结合，10% 脱甲基成去甲基吗啡，20% 为游离型。主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出。 【适应症】本品为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。心肌梗死而血压尚正常者,应用本品可使病人镇静,并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。麻醉和手术前给药可保持病人宁静进入嗜睡。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛（如胆绞痛等），而应与阿托品等有效的解痉药合用。 盐酸吗啡注射液（3）【用法和用量】1. 皮下注射成人常用量：一次5～15mg ，一日15 ～40mg ；极量：一次20mg ，一日60mg 。2 ．静脉注