非发酵菌下呼吸道感染与抗菌治疗广东省人民医院呼吸科陈正贤非发酵菌肺部感染流行现状医院内肺炎病原菌（Meta 分析，全国1990 ～1998 年，6062 株菌）住院病人不同标本中非发酵菌所占比例上海中山医院下呼吸道常见病原菌6,034 株（1993.6 ～1999.8 ）4项研究中非发酵菌分布情况背景介绍A研究革兰阴性杆菌耐药性变迁上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所汪复朱德妹吴湜胡付品张婴元B 研究中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001 年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中国医学科学院，北京协和医院细菌室陈民均王辉背景介绍C研究我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究北京大学第一医院临床药理研究所李家泰李耘王进D 研究2002 年中国细菌耐药性监测报告卫生部国家细菌耐药性监测中心4项研究中前8位细菌的排名情况占革兰阴性菌的百分比率% A研究占革兰阴性菌的百分比率% B研究占革兰阴性菌的百分比率% C研究占革兰阴性菌的百分比率% D研究A研究B研究C研究D研究7年中不动杆菌对常用抗生素的耐药变迁（%）7年中嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗生素的耐药变迁（%） 非发酵菌肺部感染的临床特点3个特点—易感人群—临床表现—实验室与X线检查—易感人群老年住院病人严重基础疾病: COPD ，心衰，慢性肝、肾疾病、肿瘤, 免疫抑制患者使用广谱抗生素人工气道/机械通气，外科手术—临床表现发热咳嗽咳痰气急罗音（湿性与干性）—实验室与X线检查白细胞总数和中性粒细胞升高X 线：部位：单侧与双侧，一叶与多叶，下与上性质：炎性浸润，脓肿，胸腔积液，其他非发酵菌肺部感染的病原学诊断诊断线索：发现疑似病例易感因素GNB 感染临床表现病原学诊断合格的痰标本选择培养基定量/半定量培养下呼吸道感染：初步诊断咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者: 1. 发热2. 白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高3. 痰呈脓性4. 肺部罗音或与入院时比，有明显恶化5.X 线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌肺部感染最可能的病原体？下呼吸道感染：确定诊断初步诊断基础上,符合下列情形之一者: 1. 经筛选痰液（鳞状上皮细胞<10 个/LF,WBC> 25 个/LF 或二者比<1:2.5 ）连续两次分离出相同病原体2. 痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体4. 经纤支镜或人工气道吸引的下呼吸道分泌物分离到浓度≥105cfu/ml 病原菌、BAL 分离到浓度≥104 cfu/ml 病原菌或PSB 、PBAL 分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须≥103cfu/ml) 。5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋ 草绿色链球菌＋＋＋ 奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌＋ 奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原体？【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 不动杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌＋ 奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原体？【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 草绿色链球菌＋＋＋ 奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原体？【病例】患者男性，76 岁, 慢支呼衰入院, 气管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明显加重, 痰量加重，痰色稍黄，发热38.5 C ，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎经人工气道吸痰培养结果： 嗜麦芽窄食单胞菌＋ 肠球菌 ＋ 肺部感染最可能的病原体？非发酵菌肺部感染的抗菌治疗重症医院肺炎的常见病原体革兰阴性杆菌肠杆菌科：肺克,大肠,阴沟,沙雷…非发酵菌：铜绿,不动, 嗜麦芽,产碱,黄,伯克霍德尔菌…其他：流感,军团菌,厌氧菌…革兰阳性球菌葡萄球菌(MRSA), 肺链(PRSP), 肠球菌(VRE) 其他真菌病毒重症病人有非发酵菌危险因素治疗常见病原 治疗绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌肺炎链球菌(包括DRSP) 军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌总结:非发酵菌1. 铜绿假单胞菌对哌拉西林、庆大霉素的耐药率保持稳定(31%,33%) ，对亚胺培南22 ％，而舒普深仅为15% 2. 不动杆菌属对哌拉西林的耐药率> 50% ，对第三代头孢菌素和氨曲南的耐药率高(45%-60%) ，而对亚胺培南与舒普深保持较底耐药率3. 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯天然耐药，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低(14%) ，对环丙沙星、SMZ －TMP 、氯霉素的耐药率18 ％－24 ％舒普深对铜绿假单胞菌具良好的抗菌作用，在临床常用抗菌素保持最低耐药率舒普深对不动杆菌的作用仅次于亚安培南而优于其他抗菌素嗜麦芽窄食单孢菌和黄杆菌属对亚安培南和美罗培南等碳青霉烯类天然耐药，舒普深对黄杆菌的抗菌作用优于临床所有抗菌药；舒普深对嗜麦芽窄食单胞菌的作用临床证明是最有效关注非发酵菌 关注耐药! 谢谢大家Thank You 病历赵×× ，女，60 岁。因畏寒发热8天，咳嗽伴胸痛3 天入院。门诊已用“阿奇霉素、头孢唑啉、爱大”抗炎7 天，无效。糖尿病史16 年，口服降糖药控制理想，4年前有左下结核性胸膜炎抗结核治疗7个月史。T 38.7℃, P 108 次/分, R 24 次/分。右肺少量湿罗音。WBC 11000 、N 83.3% 痰培养正常菌群。胸片示：诊断？如何治疗？抗生素选用：头孢三嗪2.0 ivgtt qd 环丙沙星0.2 ivgtt bid 无好转，第4 天T 38.3 ~ 39.2 ，右肺罗音依旧，WBC 13200 、N 81% ，痰培养鲍曼不动杆菌，菌量+++ ，药敏如下：哌拉西林S 阿米卡星S 环丙沙星S 头孢他啶S 头孢哌酮/舒巴坦S 亚胺培南S 哌拉西林/三唑巴坦S 替卡西林/克拉维酸I 氨曲南R 头孢塞肟R 头孢吡肟I 磷霉素（参照E.coli ）S 抗生素如何调整？抗生素调整如下：头孢他啶2.0 ivgtt q12h 磷霉素8.0 ivgtt q12h 仍无好转，换药第5 天T 38.8℃，咳嗽明显，听诊右肺呼吸音较前低，痰培养报告同前，胸片复查如下：如何抗感染治疗？抗生素调整如下: 舒普深2.0 ivgtt q12h 用药后情况明显好转，第5 天T 37.6℃，第8天T 36.7℃，右肺罗音消失，WBC 5400 、N 66.4% 。痰培养正常菌群。复查胸片如下：讨论鲍曼不动杆菌的特点多数产ESBL ：很多情况下对3代头孢无效, 带酶抑制剂有效舒巴坦对不动杆菌有直接抑菌作用，而他唑巴坦和克拉维酸没有属非发酵菌之一不动杆菌因为耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的革兰阴性菌不动杆菌是院内肺炎的常见病因，而且患者往往合并有严重的基础疾病抗生素耐药是在治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题其多重耐药株逐年增多，多数产ESBL 近年国外报道了多重耐药（包括亚胺培南）的不动杆菌引起院内的爆发流行应该密切监测其耐药株的流行本例选用头孢三嗪和头孢他啶无效的原因是产生耐药(产生ESBL) ，因此选择对不动杆菌保持较底耐药率舒普深有很好临床疗效静脉用抗假单胞菌B- 内酰胺类（舒普深）或亚胺培南＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B- 内酰胺类(舒普深)＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）总结:非发酵菌汪复，等. 中国抗感染化疗杂志2002 年9月第2卷* 病原体菌株构成％绿脓杆菌1241 20.6 克雷伯菌608 10.1 大肠杆菌356 5.9 肠杆菌属278 4.6 不动杆菌275 4.6 嗜麦芽窄食单胞100 1.7 流感嗜血杆菌50 0.8 金黄色葡萄球菌358 5.9 肠球菌83 1.4 肺炎链球菌61 1.0 枸橼酸杆菌属变形杆菌属嗜麦芽窄食单孢菌肠杆菌属不动杆菌属铜绿假单孢菌克雷伯菌属大肠埃希菌（株数）沙雷菌属变形杆菌属嗜麦芽窄食单孢菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属大肠埃希菌铜绿假单孢菌（株数）沙雷菌属嗜血菌属嗜麦芽窄食单孢菌肠杆菌属不动杆菌属铜绿假单孢菌克雷伯菌属大肠埃希菌（株数）产气肠杆菌奇异变形杆菌嗜麦芽窄食单孢菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单孢菌大肠埃希菌（株数）R% 7年中铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药变迁（%） 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001 年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中国医学科学院，北京协和医院细菌室陈民均王辉R% 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001 年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中国医学科学院，北京协和医院细菌室陈民均王辉R% 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001 年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中国医学科学院，北京协和医院细菌室陈民均王辉广东省人民医院2002 下半年非发酵菌分布情况685 株315 株铜绿假单胞97 株(耐药率,100%) 氨苄西林丁胺卡那氨苄/舒巴坦氨曲南头孢唑啉头孢吡肟头孢噻肟头孢西丁头孢他啶环丙沙星庆大霉素亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦舒普深12 14 44 66 32 16 22 40 20 鲍曼氏不动杆菌52 株(耐药率,100%) 氨苄西林丁胺卡那氨苄/舒巴坦氨曲南头孢唑啉头孢吡肟头孢噻肟头孢西丁头孢他啶环丙沙星庆大霉素亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦舒普深0 14 12 66 18 35 77 92 20 88 85 70 14 洛菲氏不动杆菌33 株(耐药率,100%) 氨苄西林丁胺卡那氨苄/舒巴坦氨曲南头孢唑啉头孢吡肟头孢噻肟头孢西丁头孢他啶环丙沙星庆大霉素亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦舒普深0 7 8 60 18 44 62 70 78 72 62 10 嗜麦芽窄食单胞菌38 株(耐药率,100%) 氨苄西林丁胺卡那氨苄/舒巴坦氨曲南头孢唑啉头孢吡肟头孢噻肟头孢西丁头孢他啶环丙沙星庆大霉素亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦舒普深13 88 77 68 78 58 * * * Sheet1 图表1 肠杆菌科细菌8686株非发酵革兰阴性杆菌5248株其它革兰阴性杆菌1159株000.00 000.00 000.00 .00 .00 .00 0000.00 000.00 .00 0000.00 .00 0000.00 .00 非发酵革兰阴性杆菌5,248株34.8% 其它革兰阴性杆菌1,159株7.7% 肠杆菌科细菌8,686株57.5% 肠杆菌科细菌8686株非发酵革兰阴性杆菌5248株其它革兰阴性杆菌1159株000.00 000.00 000.00 Sheet1 图表1 其它革兰阴性杆菌1159株肠杆菌科细菌5829株非发酵革兰阴性杆菌4450株000.00 000.00 .00 .00 0000.00 000.00 .00 0000.00 000.00 .00 非发酵革兰阴性杆菌4,450株43.3% 肠杆菌科细菌5,829株56.7% 肠杆菌科细菌5829株非发酵革兰阴性杆菌4450株000.00 000.00 Sheet1 图表1 肠杆菌科细菌943株非发酵革兰阴性杆菌609株其它革兰阴性杆菌44株00.00 00.00
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