成分输血的临床应用  山东省血液中心王爱梅一、概述自1900 年发现A、B、O血型以来就开始了输血，输血作为一种特殊的治疗方法，应用恰当对挽救生命有起死回生的作用；输注不当，轻者使病人造成不必要的痛苦，重者能危及生命。为此卫生部要求我们要安全输血、合理用血，有针对性的选择成分输血成为当务之急，同时要求三级甲医院成分输血达到70% ，二级甲50% 。既然卫生部特别强调要输成分血，那么成分输血到底有什么优点？1.1 成分输血的优点（1）高效高纯度、高浓度、容量小、针对性强、疗效显著，如要提高患者血小板3×1011/L 需输机采血小板1人份约250ml 左右，如用全血需3000ml 以上。（2）安全限制不必要的成分的输入量，尤其是限制白细胞和血浆的输入量，有利于降低同种免疫反应的发生。（3）有利于保存血液的各种有效成分。如PC 于22℃水平震荡可保持3—5 天，VIII 因子、V因子、IX 因子可在-20℃以下保存1年，上述血液成分在4℃保存的全血中短时间内即会失效或失活。二、国内外输血概况国内外成分输血概况上海90% 左右美国99% 红细胞42.89% 血小板39.96% 血浆11.96% 冷沉淀4.69% 全血0.5% 红细胞29.26% 血小板40.77% 血浆28.09% 全血1.88% 日本98% 红细胞29.26% 血小板40.77% 血浆28.09% 全血1.88% 山东青岛全血分离率占95% 以上济南全血分离率占95% 左右我国输血事业的发展除上海以外各地差异较大,与发达国家相比,仍然处于落后状态,目前仍然沿用输全血,为此需要更新输血观念。三、要更新几种观念3.1 为什么要限制不必要的成分？1. 输血免疫学发现：红细胞血型有26 个血型系统，400 多种抗原，HLA 抗原已知的也有150 多种，表现型达上亿种，粒细胞和血小板也有它的特有抗原，血清蛋白多态性十分复杂，这就意味着异体血液可能作为一种免疫原输入受者体内，产生相应的抗体，导致不必要的输血反应，或输注无效，甚至危及生命。因此学者们提出盲目输血是不合理的。有人做过统计，临床上输血的病人，80% 的病人不需要输全血，而仅仅需要血液中的某一、两种成分，因此要根据病情，缺什么补什么才是最合理最科学的。发达国家把输全血视为器官移植，严格掌握输血指征，所以，成分输血率达95% 以上，基本上不用全血。近年来，国内上海成分输血开展好的医院给病人输全血时，病人及家属都要问个明白，决不盲从输全血。3.2 更新全血比较全的旧观念全血并不全，理由是：www.book118.com. 血液离开血液循环，发生保存损害，离体血液的能量来源主要是葡萄糖的无氧酵解，最后分解为丙酮酸加无氧酵解产能阶段—ATP ，供红细胞利用，但随之而来的乳酸增加，K＋由细胞内转移到细胞外，随保存期的延长，红细胞衰老破碎，溶解的白细胞、血小板粘附聚集形成小凝块，加上抗凝剂等，以上都是造成保存损害的原因。www.book118.com. 抗凝剂是针对保存红细胞而设计的，所谓ACD 抗凝血保存21 天或CPD-A 抗凝剂保存35 天，都是指红细胞保存期末输入人体内的存活率而设计的，而不是指所有的血液成分。有形成分从糖酵解中接受能量是相同的，但其他条件不同。目前常用的抗凝剂有两种：ACD （枸椽酸、枸椽酸钠和葡萄糖），另一种CPD （枸椽酸、磷酸盐和葡萄糖）。在ACD 、CPD 基础上加腺嘌呤可保存35 天，葡萄糖是糖酵解所必须的，枸椽酸可防止溶血，保护细胞膜，提高PH ，使2，3-DPG 下降缓慢，腺嘌呤促进ATP 生成，以上都是为红细胞设计的。www.book118.com 血小板需要在22+2℃水平震荡条件下保存。www.book118.com 白细胞中的粒细胞很难保存，生存期只有8小时。www.book118.comI 因子不稳定，在全血内24 小时活性下降50% ，V因子3—5 天损失50% 。www.book118.com 免疫球蛋白和纤维蛋白原保存时间长，但含量很低，达不到治疗剂量。所以说全血并不全。3.3 全血的缺点：www.book118.com 全血除红细胞外，其余的成分浓度低。www.book118.com 大量输血可使循环超负荷www.book118.com 全血输入得越多，病人代谢负担越重，保存损害中细胞碎片、聚集物、代谢产物及抗凝剂等，都增加病人的代谢负担。www.book118.com 全血易产生同种免疫反应等不良反应。全血中淋巴细胞虽然数量不多，但都是免疫活性细胞，是产生移植物抗宿主病的主要根源，为此卫生部提出：盲目输全血是害人还是救人的问题。在国外即便是应该输全血,也是用白细胞过滤器过滤，白细胞清除率达99.99% ，减少不良反应。3.4 更新新鲜血比库存血好的观念输血的目的不同，新鲜血的含义也不相同。www.book118.com 如果补充红细胞，保存期之内的全血都是新鲜血www.book118.com 如果补充血小板,12 小时之内的血就是新鲜血。www.book118.com 如补充粒细胞，8小时之内的血就是新鲜血。www.book118.com 凝血因子要当天的血。所以说除了红细胞之外，其他成分既不纯又不浓，达不到治疗剂量。3.5 输保存期血比输新鲜血更安全www.book118.com 梅毒螺旋体4℃72 小时自然灭活。www.book118.com 存放10 天的红细胞不传播HTLV-I/II, 传播率分别为0-5 天为74% ；6-10 天为44% ；11-14 天为0% 。www.book118.com 疟疾、疟原虫14 天内失活。www.book118.com 经常见到临床医生特指要新鲜血，特别对小儿、体外循环、血液病患者更是如此。全血越是新鲜，淋巴细胞在患者体内存活得越好，输血后移植物抗宿主病的发生的机会越多，对上述病人更是雪上加霜。为此要求临床医生要从病人第一次输血起，就要输成分血，不输全血，更不能输新鲜血。3.6 3 天内的ACD 血和7天内的CPD 抗凝剂保存的全血，为什么可视为新鲜血www.book118.com 看CPD 全血4℃保存的生化改变4℃保存7天内的CPD 和3天内的ACD 全血都可认为是新鲜血。这主要指红细胞存活率和功能而言，（2，3—DPG 占99% ）几乎未减少，以及红细胞代谢产物积累最少为标准的，因全血的保存处方是为保存红细胞而设计的，由于各种血液成分之间有显著性差异，即使将来也很难用一个处方保存所有的血液成分。CPD 全血4℃保存的生化改变详见表1。附表1 CPD 全血4℃保存的生化改变变化保存天数0 7 14 21 28 红细胞存活率100 98 85 80 75 < 输后24 小时> PH<37℃测定> 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8 ATP< 原值的%> 100 96 83 86 75 2,3-DPG< 原值的%> 100 99 80 44 35 血浆钾离子 3.9 11.9 17.2 21 22.5 血浆钠离子 168 166 163 156 154 血浆Hb 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9 全血NH3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0 3.7 更新输血对病人有益无害的观念www.book118.com 传统的输血习惯认为：全血中有各种成分，虽然其中的某些成分没有明确的指征，或病人目前不缺，输入体内也会有某些预防作用。如：血浆蛋白、抗体输给病人能补充营养，增强抵抗力。www.book118.com 有人认为输血能刺激骨髓造血。www.book118.com 对于术中出血不多的病人，也要输血200-400ml/ 次，“保病人平安”。以上的想法是不科学的，人体有维持血液生理正常平衡的功能，多余的成分会迅速破坏，起不到预防作用。全血中虽然有白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体，但含量低，起不到增加抵抗力的作用，但是血清蛋白多态性十分复杂，从理论上推算，人类这些抗原系统表现型达1017 种以上，这就意味着异体血液可能作为免疫原被输入，在受者体内产生相应的抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及患者生命，以输全血有益无害的观念是错误的。为满足临床需要最好输某种血液成分的浓缩制剂。如：免疫球蛋白制剂，尤其静脉注射免疫球蛋白含有多种抗体，具有中和病毒和杀灭细菌的作用。白蛋白具有维持胶体渗透压的作用。用来扩张血容量，同时白蛋白制备过程中，经60℃10 小时的加热处理，灭活病毒，无传播肝炎的危险，而全血或血浆不能灭活病毒，轻易当营养品用于病人，就会冒不必要的风险。输血是一种替代疗法，替代疗法只有抑制本身的造血功能，并不能刺激造血，同种异体输血相当于同种异体（血细胞）移植，即使血型相合也不能完全避免发生输血不良反应，因输血传染的肝炎和其他疾病更屡见不鲜。由此可见，没有明确的输血指征就轻易给病人输血，并不能保证病人平安，只能给病人带来潜在的危害。因而失血量在600ml 之内没有输血的必要。因为输全血比输任何血液成分发生同种免疫的可能性都大。同时，全血中的白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。3.8 更新急性失血需要补充全血的旧观念有人认为急性失血失掉的是全血，理应用全血补充，全血既含红细胞，又含补充血容量的血浆，血浆中既含血小板又含丰富的凝血因子，因此失血用全血补的概念长期被医生所遵循，实际上这是误区。急性失血病人失的是全血，但补充的全血成分量不全，不能代替全血，因急性出血病人不但丢失全血，而且有失血后的体液转移，组织间液迅速向毛细血管内移动，起自身输液作用，补偿丢失的部分血容量。在补充血容量、止血和输血这三项抢救措施中，当务之急是补充血容量，因病人对血容量的耐受最差，所以尽快补液而不是输血。同时出血后每一种血液成分按照自己的速率恢复，白细胞95% 在血管外，完全不受出血的影响，血小板减少到正常的20%-30% 也不影响止血。人血白蛋白60% 在血管外，(病人出血前如没有低蛋白血症)，白蛋白可在血管池内外达到一个新的平衡，一些凝血因子是急性期反应物，大出血后也不急于补充。经验证明：扩容应首选晶体盐，至少为失血量的3-4 倍，保证有效的组织灌注。如果单纯输全血，组织间液缺少，血液浓缩，代谢缓慢，酸中毒造成死亡率升高，为此急性失血病人的治疗应是晶体、胶体和红细胞合理搭配。应用晶体液或胶体液补足血容量后，输血的目的是提高血液的携氧能力，选用红细胞制品最适合，红细胞用于血容量已被纠正的输血病人，不良反应少。四、几种常用的红细胞制品4.1 红细胞制品www.book118.com. 红细胞悬液采血后在全密封条件下立即分离，添加MAP 液制成HCT 约60% 的红细胞悬液，该产品保存期长，可达21—35 天，输注通畅。www.book118.com ．洗涤红细胞用生理盐水反复洗涤三次，去除全血中95% 以上的白细胞和99.9% 以上的血浆蛋白,该制品适用于有输血过敏史,自身免疫性贫血及IgA 缺乏但产生IgA 抗体的患者。一个洗涤循环可将病毒滴度减少25-35 倍，对减少HBV 的传播有一定意义。www.book118.com ．少白细胞的红细胞用洗涤或白细胞滤器去除原血中99% 以上的白细胞，以降低白细胞引起的同种免疫反应