出血性疾病概述中山大学附属第一医院童秀珍内容正常止血机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制出血性疾病分类出血性疾病诊断出血性疾病防治二、血小板因素血管受损血小板黏附、聚集TXA2 PF3 因子活化PLT  形成血小板血栓收缩血管参与与凝血启动内源性凝血途径三、凝血因素（一）凝血因子（二）凝血因子的止血作用①外源性凝血途径②内源性凝血途径③凝血共同途径凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝系统的组成1.抗凝血酶（AT ）2. 蛋白C 系统（PC、PS）3. 组织因子途径抑制物4.肝素纤维蛋白溶解机制(一)纤溶作用纤溶酶原( PLG) / 纤溶酶( PL)  组织型纤溶酶原活化剂( t-PA) 尿激酶型纤溶酶原激活剂( u-PA) 纤溶酶相关抑制物出血性疾病分类(病因) 一、血管壁异常· 先天性或遗传性遗传学出血性毛细血管扩张症单纯性紫癜· 获得性感染：败血症过敏：过敏性紫癜药物：药物性紫癜营养：维生素C 缺乏代谢病：糖尿病三.凝血异常先天性或遗传性血友病A、B 及遗传性FXI 缺乏症遗传性凝血酶原、FV、VII、X 缺乏症遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症遗传性FXⅢ缺乏及减少症获得性肝病维生素缺乏症尿毒症性四、抗凝及纤维蛋白溶解异常获得性：肝素过量香豆素类药物过量抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量出血性疾病诊断一、病史二、体格检查出血特征出血体征出血诱因相关疾病体征基础疾病一般体征家族史其他常见出血性疾病的临床鉴别项目血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病性别女性多见女性多见80%-90%阳性家族阳性家族史较少见罕见多见出生后脐带出血罕见罕见常见皮肤紫癜常见多见罕见皮肤大块瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见常见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见手术或外伤后渗血不止少见可见多见三.实验室检查(一)筛选试验1.血管异常: · 出血时间( CT)、· 毛细血管脆性试验2.血小板异常：· 血小板计数、· 血块回缩试验、· 毛细血管脆性试验· BT 3. 凝血异常：CT、APTT、PT、PCT、TT  （二）确诊试验1.血管异常·毛细血管镜·血VWF  · ET-1 及TM 2. 血小板异常·血小板形态、平均体积、粘附、聚集功能· PF3、P 选择素·血小板相关抗体·血栓素B2 4.抗凝异常：· AT 抗原及活性· 凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）· PC 及相关因子· FVIII:C 抗体· 狼疮抗凝物· 心磷脂类抗凝因子测定常见出血、凝血试验在出血性疾病中的意义项目血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病凝固异常纤溶亢进抗凝物增多BT ±  ± ± - - CT  -  ± + + + 毛细血管脆性试验+  ± - - - 血小板计数-  ± - - - 血块回缩-  + - - - PT  - - ± - ± APTT - - + + + TT  - - ± + + PCT - - + - ±  纤维蛋白原- - ± + - FDP - - - + - 纤溶酶原- - - + - 诊断步骤确定是否属于出血性疾病大致区分出血性质判断是数量或质量异常通过病史、家族史及检查初步确定先天性、遗传性或获得性先天性或遗传性疾病应行基因分析及分子生物学检测出血性疾病防治一、病因防治防治基础疾病避免接触使用可加重出血的物质及药物二.止血治疗· 补充血小板和/或相关凝血因子血小板悬液: 血小板20 109/ L 时，每次输血小板15 u  新鲜血浆、新鲜冰冻血浆: 适用于凝血异常性疾病，每次10-15ml/kg  冷沉淀( VIII 因子为血浆5-10倍)  6-10 u  iv drip bid  纤维蛋白原凝血酶原复合物因子VIII 等· 三.其他治疗· 基因疗法· 抗凝及抗血小板药物· 血浆置换· 血栓性血小板减少性紫癜· 手术治疗· 中医中药谢谢! 止血药物收缩血管的药物：维生素C 路丁- C  2  tid po 安洛血10 mg tid  po 卡洛磺纳80 mg  + 5%GS 500ml iv drip qd 垂体后叶素合成凝血相关成分所需的药物维生素K1、K4 抗纤溶药物氨基己酸4.0 g+5%GS 500ml iv drip qd  氨甲苯酸( PAMBA)0.4+ 5%GS 500ml  iv drip qd 促进止血因子释放的药物DDAVP 局部止血药物凝血酶立止血1-2 u+NS 20ml iv qd 促进血小板生成的药物TPO、IL-11 * * 正常止血机制血管因素血小板因素凝血因素血管收缩血小板血栓纤维蛋白血栓止血出血一、血管因素：血管受损时①血管收缩②血小板激活③内源性凝血系统激活④外源性凝血系统激活正常止血机制止血FXII FXI FIX FXIIa FXIa FIXa HMWK Ca2+ FVIIa FVII FVIII FVIIIa FIXa/FVIIIa FVIIa/TF T Ca2+ Ca2+ FXa FX FV FVa FXa/FVa Ca2+ PT T Ca2+ FG F 内源性途径外源性途径T 纤维蛋白原交联纤维蛋白纤溶酶凝血酶纤溶过程D 二聚体Xˊy D、EˊFDP www.book118.com.E Aa 极性片断遗传性毛细血管增多症过敏性紫癜其他：结缔组织病(血管炎) 二.血小板异常血小板数量减少生成减少：再障、急性白血病、放、化疗后骨髓抑制破坏过多：特发性血小板减少性紫癜消耗过度：DIC、TTP  分布异常：脾功能亢进血小板数量增多原发性：原发性血小板增多症继发性：脾切除术后血小板质量异常遗传性：血小板无力症获得性:药物、感染等血友病五、复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病获得性弥散性血管内凝血DIC 3. 凝血异常: 第一阶段：有关因子抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片1+2测定第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原纤维蛋白单体血尿纤维蛋白肽A、FXⅢ抗原及活性测定5.纤溶异常· 3 P · 血、尿FDP  · D- 二聚体· 纤溶酶原测定· 纤溶酶原活化剂( t-PA)  · 纤溶酶原激活剂抑制物· 纤溶酶-抗纤溶酶复合物等测定(三)特殊试验蛋白质结构分析、氨基酸测序、基因分析及免疫病理学检查±