传染病学Infectious Diseases Nanjing Medical University Xing Yiping 江苏省人类历史也是一部与疾病斗争的历史！人类历史悲剧的“三剑客”： 瘟疫、战争、饥荒人类历史上最严重的瘟疫人类历史上一些重要的传染病历史启示传染病长期存在现代科学的发展已极大改变了人类与传染病力量的对比传染病的发生与社会因素密切相关传染病学： 一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。重点研究各种传染病的临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗方法和预防措施，以达到防治结合的目的。Glossary of Clinical Terms 感染性疾病（infectious diseases ） 由病原体感染所致的疾病传染病（communicable diseases ） 病原微生物和寄生虫所致，有传染性、可流行经典传染病（classical infectious diseases ）新出现或重新出现的传染病（EID ，RE-EID ，emerging or re-emerging infectious diseases ）Infection and immunity 感染：指病原体与人体相互作用、相互斗争的过程。免疫：指机体抵抗病原体入侵的能力。正常菌群：在人体皮肤，粘膜等与外界沟通的部位细菌寄生，但不对人体造成损害，而是处于互利与共生(commensality) 的状态。机会感染(opportunistic infection) ：在人体条件改变，特别是免疫缺陷时正常菌群发生致病。免疫力: 机体的抵抗能力分为非特异性和特异性两类。共生状态commensalism 机会性感染opportunistic infection 初次感染primary infection 重复感染re-infection 重叠感染super-infection 混合感染co-infection 继发性感染secondary infection 感染与感染谱 感染指病原体和人体之间相互作用的过程。由于双方力量的不同，感染过程的后果也不同。感染过程产生的不同后果，即称为“感染谱”。常见的感染谱１，病原体被清除∶非特异性免疫：胃酸杀死伤寒杆菌特异性免疫：Anti-HAV ２、隐性感染隐性感染指病原体侵入人体后，仅引起特异性的免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤。临床上没有任何症状和体征。例∶HAV ，我国90 ％的20 岁以上的成年人，Anti-HAV 阳性。３、病原携带状态凡没有临床症状而能排出病原体者即称为病原携带状态。按病原体的种类分∶带毒者，带菌者，带虫者，按是否有临床表现分∶健康携带者，恢复期携带者，按不同临床阶段分∶潜伏期携带者，恢复期携带者，按携带的时间分∶急性期携带者，慢性期携带者（＞2、3、6个月）注意：与隐性感染的区别。（隐性感染强调结果）４、潜伏性感染病原体长期潜伏于体内，且不排出于体外，谓之潜伏性感染。如：水痘→神经带→带状疱疹/单纯疱疹与病原携带状态的区别∶病原体不排出于体外（细胞）。５、显性感染显性感染指病原体侵入人体后，由于病原体本身的作用或机体的免疫反应，导致组织损伤，引起各种病理改变和临床症状。显性感染只占很少一部分。约1∶10 传染过程中病原体的作用（病原体的致病能力, 可以分4类）１，侵袭力∶指病原体侵入机体，并在机体内扩散的能力。如：Vi 抗原，抑制吞噬。２，毒力∶内毒素，外毒素，其它。如：痢疾杆菌，有内毒素和外毒素３，数量∶病原体的致病能力与数量成正比。	 如：伤寒杆菌＞10 万、痢疾杆菌＞10 ４，变异性∶以逃避机体的免疫攻击。如：流感、HBV 		 			 保护性免疫应答非特异性：天然屏障，吞噬作用，体液因子特异性：细胞免疫，体液免疫变态反应（双刃剑）有利于机体抵抗病原体的入侵	 造成组织损伤传染病发生发展中的共同特征 １，有入侵门户∶ 如：菌痢→不能经皮肤感染，“病从口入” 疟疾→经输血感染者无红细胞外期（没有复发）２，特定的组织定位∶	 如：菌痢→结肠粘膜	 远离部位∶白喉－白喉毒素－心肌炎３，排出途径：	 消化道传染病∶粪－口途径	 疟疾：蚊虫叮咬传染病引起组织损伤的方式１，直接侵犯∶HAV ，HCV ，CMV ２，毒素作用∶霍乱II 型毒素，内毒素３，免疫机制∶HBV 重要的病理生理变化传染源(Infection sources) 传染源: 指病原体在体内繁殖并排出体外的人和动物。患者: 传染期的患者隐性感染者: 传染病的重要传染源病原携带者: 包括健康携带者和病后带菌者受感染的动物: 如患狂犬病的狗传播途径(Route of transmission) 病原体离开传染源进入另一个易感者的途径空气、尘埃、飞沫水和食物手、用具、玩具等日常生活接触吸血节肢动物血液、体液: 如HBV 、HCV 、HIV ，垂直传播（vertical transmission ）和水平传播（horizontal tramission ）。土壤: 寄生虫病和细菌性疾病(如破伤风) 易感人群(Susceptible population) 易感人群对某一传染病缺乏特异性免疫力的人群称为易感人群易感者对某一传染病缺乏特异性免疫力的人易感者在某一特定人群中所占的比例决定该人群的易感性（susceptibility ）。传染病的周期性的特点与人群的易感性相关人工主动免疫可把易感者水平降至最低，以阻断该传染病发生流行。影响流行过程的因素自然因素: 温度、湿度…气候变暖洪涝灾害社会因素: 社会制度、经济发展、文化习俗…工业化进程：环境破坏、污染城市化过程：人口流动、密集饮食方式：生吃野生动物、海鲜药物滥用血制品污染恐怖主义威胁基本特征basic characteristics 有病原体（pathogen ）朊毒体病毒(已知致病病毒有400 多种) 细菌衣原体立克次体寄生虫……基本特征basic characteristics 有传染性（infectivity ）有流行病学特征（epidemiologic feature ）	epidemic,regional,seasonal 		sporadic,epidemic,pandemic,outbreak 有感染后免疫（postinfection immunity ）临床特征Clinical Features-1 疾病发展的阶段性潜伏期incubation period 病原体、数量、方式、部位；检疫、留验依据前驱期prodromal period 非特异性症状症状明显期period of apparent manifestation 恢复期convalescent period 临床特征Clinical Features-2 疾病发展的阶段性再燃（recrudescence ）临床好转，体温尚未恢复正常时，体内病原体再度繁殖，使体温再次升高。（伤寒）复发（relapse ）传染病进入恢复期，已稳定退热一段时间，体内残存的病原体再度繁殖，使临床症状再度出现。（菌痢）后遗症（sequela ）恢复期结束后，某些器官功能长期未能恢复正常。（脊髓灰质炎，乙脑）常见症状和体征Signs and symptoms-1 发热（Fever ）发热程度持续时间热型常见症状和体征Signs and symptoms-2 皮疹（Rash ）：皮疹的形态、出现时间和分布对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹水、猩、天、麻、斑、伤、药水痘躯干；风疹面部全身；猩红热全身，包括头面部，但口周没有皮疹；麻疹由耳后面部躯干四肢手、足心毒血症状（toxemic symptoms ）：微生物感染后机体出现的除发热以外的一系列症状，如及乏力，纳差，头痛，全身肌肉酸痛，关节痛等。严重毒血症的表现过高热或体温不升中毒性脑病，如：意识障碍，谵妄中毒性心肌炎，如：心律紊乱，ST-T 段改变中毒性肺炎，如：成人呼吸窘迫综合征中毒性肝炎，如：ALT↓，黄疸中毒性肠麻痹，如：鼓肠中毒性肾炎，如：蛋白，管型，肌酐↓，尿素氮↓中毒性休克，如：血压↓单核-吞噬细胞反应：肝脾、淋巴结肿大。临床类型按病程长短分为: 急性、亚急性、慢性按病情轻重分为: 轻型、中型、重型、暴发型按临床表现分为：典型（普通型）、非典型传染病的诊断原则强调综合分析和早期诊断正确诊断是及时隔离和采取有效治疗的基础，从而防止其扩散。特别是对鼠疫，霍乱等烈性传染病首例病例的诊断具有重要意义Clinical data 正确的诊断思路详尽的病史询问全面的体格检查。麻疹—Koplik’s spots 伤寒—玫瑰疹肾综合征出血热—腋下出血点狂犬病—恐水怕风恙虫病—焦痂钩体病—腓肠肌压痛Epidemiological data 发病季节发病年龄免疫接种史及既往传染病史职业生活习惯是否到过疫区有无与传染病病人或病兽接触史实验室检测Laboratory findings 血常规检查白细胞总数增多：多数细菌感染；少数病毒感染白细胞总数正常或减少：多数病毒感染；伤寒及其他革兰阴性菌嗜酸性粒细胞增多：蠕虫感染异型淋巴细胞增多：流行性出血热、传染性单核细胞增多症尿常规检查尿蛋白、尿胆红素大便常规检查肠道细菌及原虫感染血液生化检查肝肾功能异常实验室检测Laboratory findings 病原体检查：直接检出、分离培养、核酸检测（PCR,RT-PCR ）免疫学检测：特异性抗原、抗体，免疫功能等（ELISA,ELISPOT,FCM ）其他检查：超声、X线、内镜、活体组织检查等治疗原则康复病人，控制传播。早期治疗，防治结合病原治疗与对症治疗相结合中西医结合治疗治疗策略一般及支持治疗：隔离、护理和心理治疗、饮食、营养、内环境稳定、增强体质病原/特效治疗：抗微生物药物、血清免疫制剂对症治疗：减轻痛苦、保护重要器官中医中药治疗康复疗法管理传染源病人——及时上报，隔离治疗甲类（强制管理）：2种乙类（严格管理）：25 种丙类（监测管理）：10 种接触者检疫、密切观察、药物预防/预防接种病原携带者治疗、教育、调整岗位、随访观察切断传播途径有效控制：呼吸道传染病消化道传染病虫媒传染病寄生虫病主要方法环境卫生消毒（物理/化学）保护易感人群特异性主动免疫—疫苗、菌苗、类毒素特异性被动免疫—抗毒素、特异性抗体思考题传染病的基本特征？常见的感染谱有那几种？第六节传染病的治疗人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用免疫感染抗菌药物的使用原则第七节传染病的预防发热: 发热者未必是传染病，但传染病均有发热代谢改变: 糖，蛋白，脂肪，水、电解质，内分泌第三节传染病的流行过程及影响因素流行过程的基本条件传染源传播途径人群易感性传染病流行的三要素：流行过程基本条件病原体传播途径易感人群人与人之间病原传播的方式砍伐森林、修建水坝增加了自然疫源性、病媒及水源传播疾病的传播可能性生态系统的改变生物恐怖威胁第四节传染病的特征持久：麻疹、甲肝、伤寒不巩固：菌痢、流感伴随：血吸虫无免疫：钩、蛔虫传染病特征常见症状和体征Signs and symptoms- 3 慨念：毒血症－病原体的毒素和代谢产物进入血液。菌血症－病原体进入血液，但不出现明显症状。败血症－病原体不断侵入血液，在血中生长繁殖引起全身性感染及中毒症状。脓毒血症－除败血症外，病原菌在各组织、血管中引起转移性、多发性脓肿。第五节传染病的诊