创伤生命支持Advanced Trauma Life Support 创伤的影响因素社会发展科学进步人口变化生活方式的改变其他因素创伤发生因素战争年代和平年代交通事故工伤自然灾害洪水地震火灾创伤后死亡高峰期第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。创伤后死亡高峰期第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血创伤后死亡高峰期第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS 等严重并发症。创伤后抢救黄金时间创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。常见致伤因素机械因素：如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。物理因素：如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。常见致伤因素化学因素：如强酸、强硷可致化学性烧伤，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。生物因素：如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。创伤分类为了实施高效率的救护，使最需要得到帮助的伤员优先得到诊断与治疗，必须对伤病员进行分类，根据伤情进行抢救。目前比较通用的创伤分类方法是将创伤部位、外力作用类型、受伤类型及伤情四者相结合，综合分析，对及时明确诊断，判断损伤的严重程度、决定救治顺序、分类转送等提供依据及方便。创伤分类根据受伤部位分类按外力作用类型分类按受伤类型分类按伤情严重程度分类根据受伤部位分类依据人体解剖特点，按照损伤部位，分为以下几种：颅脑部颌面颈部胸部根据受伤部位分类腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢根据受伤部位分类按致伤因素分类根据致伤因素分为：刺伤火器伤挤压伤或挤压综合征撕裂伤按致伤因素分类撕脱伤钝挫伤扭、拉伤其它损伤，如烧伤、冻伤等。按受伤类型分类按创伤后体表有无伤口，分为闭合伤和开放伤两类；火器伤按伤道形态，可以分成切线伤、贯通伤、盲管伤和反跳伤四种；按体腔（颅腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和关节腔等）伤中的硬脑膜、胸膜、腹膜、椎管内壁以及关节囊是否被穿透，可分成穿透伤和非穿透伤。按伤情严重程度分类根据创伤后机体的局部创伤情况及全身反应，分为：轻伤中等伤重伤特重伤ATLS 原则创伤处理必须掌握三个原则：群体伤时优先处理有生命危险的伤员，多发伤时优先处理威胁生命的伤情；不必因诊断不明确而延误有效的治疗。应综合分析伤情，病史在首次评估与诊治中不是必需的。重大事故优先处理原则：在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。ATLS 必须掌握的抢救技术正确评估创伤程度心肺复苏操作方法经口或鼻气管插管技术血氧及二氧化碳监测技术紧急气管切开术ATLS 必须掌握的抢救技术休克及威胁生命安全因素的判断技术四大技术静脉切开术气胸排气相关技术X 光、CT 相关诊断技术神经系统查体技术骨骼肌肉系统损伤的诊断及处理。创伤后临床表现全身表现：外伤性休克。局部表现：疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。并发伤和并发症：不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。ATLS 基本程序准备分诊首次评估复苏与急救首次评估及复苏相关辅助检查ATLS 基本程序二次评估二次评估相关辅助检查复苏后处理及生命体征监测专科治疗准备A：院前120 维持气道与心肺复苏抗休克与止血简单固定生命体征监测转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。准备B：院内抢救空间抢救人员，用否院内支持？抢救物品术前准备辅助检查准备传染病防护措施分诊---院前分诊---院内首次评估意识状态心跳呼吸气道异物、堵塞大出血脊椎损伤内脏脱出首次评估四肢变形环境状况暴露受伤部位（避免冻伤）特殊人群优先处理原则人人平等原则特殊人群优先处理原则儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。复苏与急救抢救原则：把保存伤员生命放在首位。尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。积极防治全身与局部各种并发症。复苏与急救A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折。（chin lift, jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS<=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）复苏与急救B：呼吸与通气支持清除呼吸道异物、畅通呼吸道，必要时予以人工通气。通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。复苏与急救C：循环与止血胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人复苏与急救D：功能障碍神经系统的功能评价可以用GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS 损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die, 硬膜外血肿复苏与急救E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。复苏与急救其他：休克内脏脱出伤口包扎临时固定止痛除去致伤因素避免继续损伤监测生命体征变化复苏与急救首次评估中可能的抢救措施A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2 C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：2—3 L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O 型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E: 保温首次评估及复苏辅助措施多功能监护导尿管胃管动脉血气X 线及超声检查首次评估及复苏辅助措施多功能监护：心率及心律血压氧合情况呼吸频率首次评估及复苏辅助措施导尿管通过监测尿量判断循环情况。但在存在尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折等情况下，应先行直肠、外阴检查，必要时行造影检查，尿道完整情况下可导尿。首次评估及复苏辅助措施胃管胃肠减压预防误吸胃内营养观察出血首次评估及复苏辅助措施X 线及超声检查（不应因妊娠回避必要的X 线检查）生命体征平稳后择期进行：创伤部位创伤程度内脏器官损伤情况内出血二次评估时机：生命体征平稳后目的：明确诊断（伤部、伤型、伤因、伤情）内容：病史查体GCS 评分辅助检查方法：Head to toe 二次评估病史：伤因、伤时、地点、姿势、受伤机制、伤后局部和全身表现、处理经过等。A 	: Allergies. M	: Medication currently used. P 	: Past illness/ Pregnancy. L 	: Last Meal E	: Events/Environment related to the injury. 二次评估病史（创伤类型）钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。交通事故与可能的损伤交通事故与可能的损伤交通事故与可能的损伤交通事故与可能的损伤二次评估（查体）全身检查: 先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。二次评估（查体）局部检查：注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。二次评估（查体）头部：触摸头皮和头颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。二次评估（查体）眼睛：眼球和瞳孔情况，有否结膜出血（多发创伤常有眼球的严重创伤），准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。二次评估（查体）口腔：有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。二次评估（查体）头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。颈部血管的损伤。（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。一侧上肢瘫痪可能是颈N 根或臂丛N 损伤。二次评估（查体）胸部：视：开放性气胸与连枷胸、血肿。触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现。X 线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。二次评估（查体）腹部：具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。腹部的体征随时间变化。诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。二次评估（查体）会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG 检查二次评估（查体）骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能。骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑